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Verschmähter Hoffnungsträger

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Das Medikament Paxlovid wird in Tablettenform verabreicht.
Das Medikament Paxlovid wird in Tablettenform verabreicht. © ibmp

Das antivirale Mittel Paxlovid wird in Deutschland nur selten verschrieben – ein Versäumnis.

Anfang des Jahres war wieder einmal „Gamechanger“-Zeit in dieser Pandemie. Die beiden antiviralen Stoffe („Antivirale“) Paxlovid und Molnupiravir, die fünf Tage lang in Form von Tabletten eingenommen werden und für Risikopatienten mit leichter bis mittelschwerer Erkrankung ohne Fieber gedacht sind, waren die Hoffnungsträger. Eine dritte Substanz ist Remdesivir, die bereits seit 2020 für die Behandlung auch von schwerer Erkrankten in der Klinik eingesetzt wird; sie muss allerdings als Infusion in das Blut verabreicht werden. Auch die monoklonalen Antikörper – in Bioreaktoren hergestellte Proteine, die die Antikörper von Genesenen nachahmen – wirken im Prinzip antiviral; sie zielen auf einen Teil der Virushülle. Im Vergleich zu ihnen sind die „klassischen“ Antiviralen sehr kleine Moleküle, die in die infizierte Zelle eindringen und dort wirken. Medizin und Öffentlichkeit hatten gerade wegen dieser Eigenschaften große Hoffnungen in sie gesetzt. Denn schließlich hatte die Impfung nicht alle Wunderdinge gebracht, die man sich von ihr versprochen hatte.

Als ich auf Einladung der Frankfurter Rundschau vor einigen Monaten anfing, an diesem Manuskript zu arbeiten, um zu erörtern, dass diese Substanzen nicht so einfach zu handhaben sind wie etwa Tabletten gegen Kopfschmerzen, musste ich schnell feststellen, dass sie kaum jemanden zu interessieren schienen. Vielmehr baute sich sogar geradezu eine Wand der Ablehnung gegen Paxlovid, die wichtigste der drei Substanzen, auf.

Verabreicht werden die Antiviralen durch Hausärzte. Doch nur wenige von ihnen kennen bis zum heutigen Tag die drei antiviralen Moleküle wirklich und manche stören sich im Fall von Paxlovid an den Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln. Es sind berechtigte Sorgen, aber darf man von einem Arzt nicht erwarten, dass er Wege findet, seinen Patienten diese Medikamente zu deren Nutzen zu verschreiben? Ein paar Abende Eigenfortbildung können viel bewirken.

Als Gesundheitsminister Karl Lauterbach im Spätsommer den positiven Effekt gerade für Pflegeheime im kommenden Herbst und Winter hervorhob, flammte das Thema Paxlovid auf, aber nur kurz. Insgesamt sollen von Januar bis heute in Deutschland nur etwa 20 000- bis 30 000 Behandlungen durchgeführt worden sein, die Zahl kennt keiner genau. Ware ist für eine Million Euro eingekauft worden. In den USA werden 40 000 Behandlungen am Tag (!) durchgeführt. Doch es kam bei uns noch schlimmer, die Medien verpassten Paxlovid den Titel eines „Ladenhüters“, so etwas hat schon oft den Todesstoß für einen Arzneistoff bedeutet.

Der schwierige Einsatz von Paxlovid hängt damit zusammen, dass der antivirale Wirkstoff darin – Nirmatrelvir – in der Leber und vermutlich auch im Darm sehr schnell abgebaut wird und deshalb nicht die erforderlichen Konzentrationen im infizierten Gewebe erreichen kann. Man kombinierte ihn deshalb mit dem aus der HIV-Therapie bekannten Ritonavir, das die Konzentrationen von Nirmatrelvir um ein Vielfaches in die Höhe schießen lässt. Dass Ritonavir aber nicht nur die Konzentration von Nirmatrelvir erhöht, sondern laut Angaben der amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA den gleichen Effekt auch bei 120 anderen Arzneistoffen hat, verkompliziert die Therapie. Insbesondere bei alten Menschen, die häufig viele verschiedene Arzneimittel einnehmen müssen.

Doch Verweigerung einer Therapie aufgrund fehlenden Fachwissens kann nicht die Antwort sein. Anbieten würde sich die Beratung der Ärzte durch Apotheker, weil diese sich mit den bei Medikamenten häufig vorkommenden Wechselwirkungen routinemäßig beschäftigen müssen. Die Therapie ist längst nicht bei allen Patienten kompliziert, vereinfacht bietet sich deren Aufteilung in drei Gruppen an: Bei Menschen, die keine anderen Medikamente einnehmen, kann Paxlovid wegen der guten Verträglichkeit von jeder Arztpraxis ohne Bedenken abgegeben werden. Die zweite Gruppe bestünde aus jenen, bei denen die Verabreichung nach Rücksprache mit dem Apotheker erfolgt. Und dann gibt es schließlich noch die komplizierten Fälle, bei denen die Dosis angepasst werden muss, eine Kontraindikation vorliegt oder die Psychopharmaka, Antiepileptika oder bestimmte Medikamente einnehmen, die das Immunsystem blockieren; dazu kommen HIV- oder Hepatitis-C-Patienten und Schwerstkranke, deren Krebsmittel der Arzt ungern absetzt. Für diese Fälle müssten Apotheker meiner Ansicht nach eine Zusatzausbildung durchlaufen.

Der Vorschlag von Karl Lauterbach, dass in Heimen für die Paxlovid-Therapie schnell angelernte Pflegekräfte beraten sollen, ist für Patienten, die nicht noch andere Medikamente einnehmen, nach Rücksprache mit dem Arzt und/oder Apotheker denkbar. Aber bei allen anderen Fällen geht das eben nicht. Noch einmal: Es handelt sich nicht um ein Kopfschmerzmittel. Daran, dass der Arzt die finale Entscheidung über die Therapie trifft, darf natürlich nicht gerüttelt werden. Die Charité hat übrigens eine Hotline für die Paxlovid-Therapie eingerichtet.

Freilich: Frei von Überraschungen kann die Anwendung von Paxlovid noch gar nicht sein, denn es liegen noch nicht ausreichend „Real World – Data“ vor, also Daten aus der Anwendung bei dir und mir. In der US-Terminologie führt ein Zulassungsverfahren zu einem „Emergency use“, was die nicht ausreichende Datenlage gut beschreibt. Bei 120 Medikamenten, die mit Paxlovid interagieren (und vermutlich sind das noch nicht alle) braucht man Fachleute an der Front, die auch beim Fehlen einer Literaturstelle für den gerade anstehenden individuellen Fall mit ihren klinischen Erfahrungen eine verantwortungsvolle Entscheidung treffen können. Und was „Real World“ bedeutet, bekamen wir im Sommer vorgeführt, als das „Rebound-Phänomen“ nach Paxlovid auftauchte, also Patienten kurze Zeit nach Ende der Therapie noch einmal positiv wurden. Das verlief klinisch in der Regel komplikationslos, etwa beim amerikanischen Präsidenten. Bei Paxlovid-Verweigerern führte dieses Phänomen fast zu ein bisschen Schadenfreude, bis dann herauskam, dass es auch sonst bei Corona-Infektionen ohne Paxlovid-Behandlung auftreten kann. Blamabel für die klinische Medizin, dieses Phänomen nicht früher beschrieben zu haben.

Bis heute spielen sich dokumentierte, kaum zu fassende Dramen ab, wenn informierte Patienten eine Paxlovid-Behandlung wollen und Ärzte sie verwehren. Es kann also sein, dass die Behandlung einer Coronainfektion durch Antivirale zu einer weiteren Posse in der Pandemie wird – mit allen Konsequenzen für die an Covid Erkrankten.

Wir haben an unserem Institut für biomedizinische und pharmazeutische Forschung in Nürnberg-Heroldsberg zusammen mit der Berliner Charité die Paxlovid-Therapie bei Patientinnen und Patienten mit HIV und Nierenersatzverfahren (Dialyse) untersucht. Paxlovid hat sich als gut verträglich erwiesen. Die Arbeit ist preprint veröffentlicht worden (medRxiv: 10.1101/2022.08.19.22277959) und soll demnächst im Fachmagazin „Antimicrobial Agents and Chemotherapy“ erscheinen.

Fritz Sörgel ist Professor für Pharmakologie und seit 1987 Leiter des Instituts für biomedizinische und pharmazeutische Forschung in Nürnberg-Heroldsberg.

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