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Schmerzen lassen sich mit einer Therapie „von der Stange“ oft nicht in den Griff kriegen.

Schmerz- und Palliativtag

Ärztliche Kunst statt Fixierung auf Leitlinien

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Deutscher Schmerz- und Palliativtag in Frankfurt: Experten fordern mehr Individualität bei der Therapie.

Menschen mit Schmerzen, zumal chronischen, passen medizinisch oft in keine Schublade. Was dem einen Patienten

Erleichterung bringt, hilft dem anderen überhaupt nicht, und manchmal lässt sich nicht einmal die genaue Ursache der Pein herausfinden. Häufig rennen die Schmerzgeplagten von einem Arzt zum nächsten und erhalten dann womöglich doch nur eine Therapie nach Schema F. Es wird das verordnet, was Lehrbücher und Leitlinien in solchen Fällen hergeben.

Die richtige Methode? Bei der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) sagt man: Nein. Fakt ist, dass die Auswertung der Daten von 72 Millionen Krankenversicherten in Deutschland eine unbefriedigende Behandlung von Patienten mit Schmerzen nahelegen. Sie ergab, dass die Zahl der Menschen mit schweren chronischen Schmerzen von 2,8 Millionen im Jahr 2013 auf 3,4 Millionen im Jahr 2014 gestiegen ist; das sind 20 Prozent mehr. Chronische Schmerzen können sich bereits nach wenigen Monaten aus akuten entwickeln, wenn diese nicht effektiv eingedämmt werden. Insgesamt leiden in Deutschland rund 23 Millionen Menschen unter Schmerzen.

„Unsere langjährige Erfahrung zeigt, dass der Patient mit seinen individuellen Problemstellungen und Bedürfnissen in den schmerztherapeutischen Leitlinien nicht genug berücksichtigt wird“, sagt Johannes Horlemann, Facharzt für Innere Medizin und Allgemeinmedizin und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin. Deren Mitglieder haben deshalb zu diesem Thema ein Thesen-

papier erarbeitet. Auch der 30. Schmerz- und Palliativtag, bei dem sich Experten derzeit im Congress Center Frankfurt austauschen, steht unter dem Motto „Individualisierung statt Standardisierung“.

Die Zahl der Leitlinien nehme stetig zu, die Flut sei für Ärzte der verschiedensten Fachrichtungen kaum noch beherrschbar, sagt Horlemann und spricht von einer regelrechten „Leitlinienindustrie“. Allerdings wachse weltweit die Skepsis gegenüber diesen

Publikationen, die als Wegweiser bei der Therapiewahl dienen. So hat jüngst der Gesundheitswissenschaftler John Ionannidis von der Stanford University in Kalifornien ein kritisches Papier dazu herausgebracht.

Ein wesentlicher Kritikpunkt der DGS ist die Diskrepanz zwischen den Teilnehmern der Studien, die den Leitlinien zugrunde liegen, und jenen Menschen, die in den Arztpraxen sitzen. Schmerzpatienten seien meist älter, mit stärkeren Beschwerden belastet und multimorbider – also unter mehreren Krankheiten gleichzeitig leidend – als die Probanden, erläutert Horlemann. Außerdem stimme das Geschlechterverhältnis oft nicht: So gebe es in der Praxis viel mehr Frauen mit Schmerzen als es die Kollektive in den Studien widerspiegelten. Das alles führe zu einer „Verzerrung“ – für den Schmerzexperten ein „Kernproblem bei der Umsetzung von Leitlinien“.

Leitlinien sind auch ein „Machtinstrument“

Doch diese seien auch ein „Machtinstrument“, erklärt der Mediziner, der in Kevelaer ein Schmerzzentrum leitet. Viele Ärzte scheuten es, mit ihrer Behandlung vom Standard abzuweichen. Es herrsche eine „große Verunsicherung“ – zumal der Verordner seine Entscheidung nicht nur zu rechtfertigen habe, sondern auch damit rechnen müsse, dass sie schlimmstenfalls justiziabel sei, sollte nicht der erhoffte therapeutische Erfolg eingetreten sein.

Studien könnten aber nicht der „alleinige Maßstab für Entscheidungen in der Medizin sein“, sagt Horlemann. Im Umgang mit Patienten müsse auch Raum für „Intuition und Empathie“ sein – und vielleicht sogar für etwas „Irrationales“. Das alles bei der Wahl der geeigneten Therapie einzubeziehen, stelle eine Rückkehr zur „ärztlichen Kunst“ dar, sagt Johannes Horlemann.

Die Entwicklung gehe jedoch eher in die entgegengesetzte Richtung. So sei geplant, die jeweiligen Leitlinien eines Fachs „verpflichtend in die Praxissoftware zu implementieren“ und die Ärzte damit an die vorgegeben Empfehlungen zu binden. Damit stehe die „standarisierte Problemlösung“ im Fokus und nicht der einzelne Patient, „dem ich doch als Arzt verpflichtet bin: Das halte ich für eine sehr gefährliche Situation“, warnt Horlemann – und das umso mehr, als die Qualität vieler Leitlinien zu wünschen übrig ließe. Der Mediziner verweist bei dieser Aussage auf eine Untersuchung des unabhängigen Portals „leitlinienwatch.de“.

Aktuell finden sich dort Bewertungen von 178 deutschen und europäischen Leitlinien der verschiedensten medizinischen Fachrichtungen. Nur bei 27 davon steht die Ampel auf Grün, der Rest erhielt das Etikett „Achtung“ (gelb) oder „Reformbedarf“ (rot). Auch die Leitlinien zu etlichen weit verbreiteten Erkrankungen bekommen ein vernichtendes Urteil. Dazu gehören Diabetes mellitus im Erwachsenen- sowie im Kindes- und Jugendalter, Osteoporose, rheumatoide Arthritis im Frühstadium oder die Refluxerkrankung. Auch bei Hepatitis B, HIV-Infektionen und Herzversagen zeigt die Ampel rot.

Wie in allen Fachrichtungen wachse auch in der Schmerz-medizin die Zahl der Leitlinien stetig, sagt Horlemann. Nun will die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin selbst eigene „Praxisleitlinien“ herausbringen. Kein Widerspruch? „Bei uns kommen sie aus der Mitte der Gesellschaft“, erklärt Horlemann. Patienten würden von Anfang an eingebunden, es gebe eine Kooperation mit der Patientenvereinigung „Deutsche Schmerzliga“.

Nach Ansicht der DGS hapert es jedoch nicht nur bei den Leitlinien. Einen weiteren Missstand sehen die Experten in der mangelnden Vernetzung der verschiedenen Institutionen und Berufsgruppen, die mit Schmerzpatienten zu tun haben, wie der Anästhesiologe Thomas Cegla, Vizepräsident der DGS, sagt. Demnach fehle oft die „Andockstelle“, wenn Patienten aus einem Krankenhaus entlassen und anschließend von keinem niedergelassenen Arzt entsprechend weiterbehandelt würden. Praxen und Kliniken müssten sich deshalb stärker „verzahnen“, fordert Cegla, aber auch ambulante Pflegedienste, Psychologen und Physiotherapeuten sollten eingebunden werden. Es sei notwendig, „gemeinsame Versorgungsstrukturen zu entwickeln“. Hinzu kommt ein von der DGS seit Jahren beklagter Mangel: Nach Ansicht der Experten gibt es in Deutschland viel zu wenige qualifizierte Schmerzmediziner, nur rund 1100 seien ambulant tätig.

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