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Pneumokokken-Impfung

Piks mit ungewissem Ausgang

Was eine Impfung gegen Pneumokokken auf lange Sicht bringt, ist derzeit unklar. Weitere Langzeitstudien sind in jedem Fall nötig.

Von von Anke Brodmerkel

Die Pneumokokken-Impfung begünstige die Verbreitung gefährlicher Keime, die gegen gängige Antibiotika bereits resistent seien, lautete das Fazit einer großen niederländischen Studie, die vergangene Woche im Fachblatt Jama (Journal of the American Medical Association) erschien. Man stünde trotz dieser Untersuchung voll und ganz hinter der Empfehlung der Ständigen Impfkommission (Stiko), alle Säuglinge gegen invasive Pneumokokken-Infektionen impfen zu lassen, sagt Wolfram Hartmann, der Präsident des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte.

„Die Studie ist eine Aufforderung an die Gesundheitsbehörden, die Auswirkungen der Pneumokokken-Impfung weiter zu verfolgen, damit der Impfstoff an die jeweils vorherrschenden Erreger angepasst werden kann“, sagt Fred Zepp, der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde.

Das sieht Yvonne Deleré von der Abteilung für Infektionsepidemiologie des Berliner Robert-Koch-Instituts (RKI) ähnlich. „Wir müssen gucken, ob die Krankheitsfälle durch die Impfung tatsächlich dauerhaft zurückgehen“, sagt sie. „Wenn nicht, sollte die derzeitige Impfempfehlung überdacht werden.“ Um diese vier Aussagen verstehen zu können, muss man in das Jahr 2006 zurückgehen. Damals beschloss die Stiko, dass künftig alle Babys vom zweiten Lebensmonat an gegen Bakterien der Art Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) geimpft werden sollen. Die Impfung soll unter anderem vor Lungen- und Hirnhautentzündungen schützen.

Der einzig verfügbare Impfstoff, Prevenar von der Pharmafirma Wyeth, kam aus den Vereinigten Staaten – und war dementsprechend an die dortigen Verhältnisse angepasst. Er enthielt sieben Pneumokokken-Varianten, sogenannte Serotypen, die in den USA vor Einführung des Impfstoffs etwa 80 Prozent der invasiven Pneumokokken-Erkrankungen bei Säuglingen und Kleinkindern hervorgerufen hatten. Zu den invasiven Erkrankungen zählen vor allem Hirnhautentzündungen und Blutvergiftungen.

In Deutschland, wo die Serotypen-Verteilung eine andere ist, könne der Impfstoff, so schätzte die Stiko, rund 70 Prozent dieser gefährlichen Infektionen verhindern. Genaue Zahlen gab es nicht, da nur etwa bei der Hälfte der in Deutschland erfassten Erkrankungen der Serotyp bestimmt worden war.

Erster Erfolg

Dennoch schien die Impfung zunächst ein voller Erfolg zu sein. Hatte man zwischen Juli 1997 und Juni 2003 hierzulande noch jedes Jahr im Schnitt 447 invasive Pneumokokken-Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen bis 16 Jahren erfasst, ging die Zahl zwischen Juli 2007 und Juni 2008 auf 223 Fälle zurück. Die Untersuchung, die ein Team um die Epidemiologin Anette Siedler vom RKI vorgenommen hatte, wurde vergangenes Jahr im Fachblatt Vaccine publiziert. Finanziert wurde sie unter anderem vom Impfstoffhersteller Wyeth.

Auch in den USA war die Zahl schwerer Pneumokokken-Infektionen nach Einführung der Impfung drastisch gesunken. Inzwischen machte man in den Staaten jedoch eine zweite Beobachtung: Die Zahl der Infektionen, die auf Serotypen zurückging, gegen die nicht geimpft wurde, nahm auf einmal zu. Zwar war dieser Anstieg rein quantitativ nicht sonderlich bedrohlich. Beunruhigend war aber, dass sich ausgerechnet ein Erreger verbreitete, der besonders schwere Infektionen hervorrufen kann, die sich mit Antibiotika kaum in den Griff bekommen lassen – jener Serotyp 19A, der nun auch in der niederländischen Untersuchung gefunden wurde.

Eine US-Studie, die ausschließlich von den National Institutes of Health finanziert und im August im Fachblatt Pediatrics veröffentlicht wurde, zeigte denn auch, dass die Zahl der Kinder, die wegen einer Pneumokokken-bedingten Lungenentzündung ins Krankenhaus eingewiesen wurden, vor und nach Einführung der Impfung weitgehend gleich blieb. Nach Einführung der Impfung traten jedoch bei allen Kindern vermehrt lokale Komplikationen wie beispielsweise Eiteransammlungen in der Lunge auf. Systemische Komplikationen, zu denen auch die Blutvergiftung gehört, wurden nur bei Kindern unter einem Jahr seltener. In allen anderen Altersgruppen blieb die Zahl gleich.

Auch ein Blick nach Europa zeigt, dass die Pneumokokken-Impfung vielerorts nicht halten konnte, was sie zunächst versprach. Die unabhängige Medizinzeitschrift Arznei-Telegramm, die sich allein durch Abonnements finanziert, berichtete im Frühjahr folgendes: „Während in Norwegen im Jahr nach der offiziellen Impfempfehlung ein relativer Rückgang invasiver Pneumokokken-Erkrankungen bei unter Fünfjährigen um etwa 50 Prozent beobachtet wird, macht in Frankreich und Portugal, wo die Vakzine schon länger breit angewendet wird, eine signifikante Zunahme von Erkrankungen durch Nicht-Impfstoff-Serotypen den Gewinn durch Rückgang von Erkrankungen mit Impfstoff-Serotypen teilweise oder ganz wett.“

Ganz so scheint die Lage in Deutschland noch nicht zu sein. Doch auch das Team um Siedler konnte in seiner Studie beobachten, dass die Zahl invasiver Pneumokokken-Erkrankungen, die auf Nicht-Impfstoff-Serotypen zurückging, anstieg. Hierbei handelte es sich anders als in den USA allerdings nicht um den Serotyp 19A, sondern vor allem um die Typen 1 und 7F.

Vergangenes Jahr kamen daher in Deutschland zwei neue Impfstoffe auf den Markt, die genau diese Serotypen enthielten – zusätzlich zu den bereits in Prevenar vorhandenen Pneumokokken-Varianten. Nach Einschätzung der europäischen Arzneimittelbehörde EMA gehen auf die in den beiden Impfstoffen enthaltenen Serotypen hierzulande mindestens 80 Prozent der invasiven Pneumokokken-Erkrankungen bei Kindern unter fünf Jahren zurück.

Generelle Meldepflicht

Die Impfstoffe – Prevenar 13 des Herstellers Wyeth, der inzwischen von Pfizer übernommen wurde, und Synflorix von GlaxoSmithKline (GSK) – unterscheiden sich in einigen Punkten. Prevenar 13 enthält, wie der Name schon andeutet, 13 Serotypen, auch den Typ 19A. Synflorix umfasst nur zehn Serotypen, 19A fehlt. „Das liegt unter anderem daran, dass wir mit unserem Impfstoff eine andere Strategie verfolgen“, erklärt Anke Helten, Sprecherin von GSK. „Ein Vorteil unseres Impfstoffes besteht darin, dass die zehn Serotypen an ein Oberflächenprotein von Bakterien der Art Haemophilus influenzae gebunden sind, einem der häufigsten Verursacher von Mittelohrentzündungen bei Kleinkindern.“ Auf diese Weise böte Synflorix zusätzlichen Schutz vor Mittelohrentzündungen.

Tatsächlich zeigt eine im Jahr 2006 im Fachblatt Lancet publizierte Studie, dass diese Strategie aufgehen könnte. Der Impfstoff senke das Risiko einer Mittelohrentzündung durch Haemophilus-Bakterien um mehr als ein Drittel, berichtete das Team um den tschechischen Epidemiologen Roman Prymula.

Allerdings wurde in dieser Untersuchung nicht Synflorix getestet, sondern eine Vakzine mit elf Serotypen. „Es gibt nicht genügend Studien, die belegen, dass mit Synflorix geimpfte Kinder tatsächlich seltener an Mitteohrentzündungen erkranken als Kinder, die mit einem anderen konjugierten Impfstoff gegen Pneumokokken geimpft wurden“, konstatiert denn auch Yvonne Deleré vom RKI.

Auch hinsichtlich der invasiven Pneumokokken-Infektionen ist die Datenlage bescheiden. Das liegt zum einen an den Zulassungsstudien selbst, zum anderen an Mängeln des hiesigen Meldesystems. Nutzenbelege aus klinischen Studien liegen laut Arznei-Telegramm zu keinem der beiden Impfstoffe vor: „Stattdessen beruht die Bewertung, wie von der WHO für die Prüfung neuer Pneumokokken-Konjugatvakzinen empfohlen, auf direktem Vergleich der unter Prevenar und den Nachfolgern erzielten Immunantworten auf jeden der sieben gemeinsamen Serotypen“, heißt es dort. Das bedeutet, dass lediglich geprüft wurde, welche Mengen an Antikörpern die geimpften Kinder in ihrem Blut jeweils aufwiesen. Wie häufig die Impflinge tatsächlich erkranken, ist unklar.

In Deutschland gibt es noch keine generelle Meldepflicht für invasive Pneumokokken-Erkrankungen. Stattdessen werden zwei verschiedene Erfassungssysteme herangezogen: eine Labor-gestützte Überwachung sowie ein Krankenhaus-basiertes System, bei dem die Kliniken seltene bakterielle Erkrankungen von Kindern dem RKI melden.

Eines ist demnach sicher: Mit Einführung der Pneumokokken-Impfung hat sich die Zahl der Kleinkinder, die an Hirnhautentzündung oder anderen invasiven Pneumokokken-Infektionen erkrankt sind, reduziert. Wie stark der Rückgang ist, lässt sich nicht mit Sicherheit sagen. „Gleichzeitig sehen wir allerdings einen deutlichen Trend, dass eine relative Zunahme an Erkrankungen infolge von Serotypen, die bisher keine oder nur eine geringe Rolle gespielt haben, vorliegt“, sagt RKI-Expertin Deleré.

Ob mit einer Pneumokokken-Impfung für alle Säuglinge die Krankheitslast in Deutschland dauerhaft gesenkt werden kann, bleibt somit vorerst offen.

Arznei-Telegramm, Bd. 4, S. 37Jama, Bd. 304, S. 1099Lancet (2006), Bd. 367, S. 740Pediatrics, Bd. 126, S.204Vaccine (2009), Bd. 27, S. 4136

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