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Mit modernen Geräten lassen sich Tumore heute gezielter bestrahlen. Uniklinikum Essen

Krebs

Krebs-Behandlung: Es muss nicht immer die Radikaloperation sein

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Bei Prostatakrebs ist die Bandbreite möglicher Therapien groß. Neue Methoden sollen die Diagnostik präziser und den Verlauf besser vorhersagbar machen.

An keinem Krebs erkranken Männer häufiger als am Prostatakarzinom, mehr als 60.000 Patienten erhalten in Deutschland jährlich diese Diagnose. Ein Schock für jeden, den es trifft. Doch gerade beim Prostatakrebs gibt es große Unterschiede, manche Tumore sind nur wenig bösartig, andere hingegen hochaggressiv – entsprechend groß ist die Bandbreite der therapeutischen Möglichkeiten. Die Herausforderung freilich besteht darin, das für jeden einzelnen Patienten genau einzuschätzen. Doch insbesondere bei der Diagnostik und der Prognose des Verlaufs sind derzeit erhebliche Fortschritte zu verzeichnen.

Einige Prostatakarzinome wachsen nur sehr langsam und müssen zunächst nur beobachtet werden, sagt Boris Hadaschik, Leiter der Urologischen Klinik am Universitätsklinikum Essen. Tumore von mittlerer Malignität hingegen müssen behandelt werden. Als Alternative zur radikalen Operation, der Prostatektomie, bei der nicht nur der Krebsherd herausgeschnitten wird, sondern die gesamte Vorsteherdrüse, kann sich in diesem Fall die Strahlentherapie anbieten. Bei hochgradig aggressiven, fortgeschrittenen Tumoren sollten verschiedene Therapien kombiniert werden, erklärt der Professor für Urologie. Je nachdem, wie der Krebs beschaffen ist und wie weit er sich bereits ausgebreitet hat, erhalten diese Patienten eine Operation und/oder Bestrahlung, gebenenfalls zusätzlich noch eine Chemo- und/oder eine Hormon-Entzugstherapie.

Um entscheiden zu können, wie mit einem Tumor zu verfahren ist, muss er indes erst einmal zuverlässig eingestuft werden. Es wäre fatal, würde ein aggressiver als eher ungefährlich bewertet und bliebe deshalb im Körper – und tragisch, verhielte es sich umgekehrt. Vor allem die Abgrenzung zwischen Tumoren, die noch als mäßig bösartig durchgehen, und jenen, die bereits als mittelgradig aggressiv gelten und somit behandelt werden müssen, sei oft nicht leicht, sagt Hadaschik.

Ein Arzt bespricht mit einem Patienten die Behandlung. Uniklinikum Essen

Standardmäßig wird bei Diagnose von Prostatakarzinomen heute so vorgegangen: Die Früherkennung besteht aus einer Untersuchung der äußeren Geschlechtsorgane und einem Abtasten der Prostata über den Enddarm, häufig wird aus dem Blut zudem der PSA-Wert bestimmt. PSA steht für das „prostataspezifische Antigen“, ein Eiweiß, das nur in der Prostata produziert wird – und das von bösartigen Zellen in stärkerem Maße als von gesunden. Ein erhöhter Wert kann auf Krebs hinweisen, muss es aber nicht; auch eine Entzündung oder gutartige Vergrößerung der Prostata können die Ursache sein. Bei einem verdächtigen Tastbefund und wiederholt erhöhtem PSA-Wert muss Gewebe entnommen und von einem Pathologen untersucht werden. 

Meist wird dafür mit einer Nadel nach einem bestimmten Schema an zehn bis zwölf Stellen in die Prostata gestochen. Über den Enddarm führt der Arzt eine Ultraschallsonde ein, um sich besser orientieren zu können. Die sogenannte Stanzbiopsie ist für den Patienten schmerzhaft – und als Diagnosemethode auch „unscharf“, sagt Hadaschik. Denn Prostatatumore ließen sich nicht gut abgrenzen, „sie wachsen oft korallenartig“ – und das macht es schwer, das befallene Areal genau zu lokalisieren. Auch kann es durch die vielen Einstiche zu Blutungen, Entzündungen und Infektionen kommen.

In mehreren Studien haben Wissenschaftler nun untersucht, ob sich mit einem kombinierten Verfahren aus einer multiparametrischen Magnetresonanztomographie und einer Biopsie ein zuverlässigeres Ergebnis erzielen lässt, das für Patienten überdies weniger belastend wäre. Die Magnetresonanztomographie (MRT) kommt als bildgebendes Verfahren ohne Röntgenstrahlen aus und ist für die Darstellung von Weichteilen gut geeignet; in dieser besonderen Variante werden nicht nur statische, sondern auch dynamische Aufnahmen gemacht. Damit kann der Krebsherd in der Prostata sichtbar gemacht und anschließend mit einer Biopsie gezielt Gewebe entnommen werden. In einer britischen Studie entdeckte das Multiparameter-MRT 93 Prozent der behandlungsbedürftigen Karzinome (lieferte allerdings auch einige falsch-positive Befunde), die Stanzbiopsie alleine fand nur 48 Prozent. Eine im November 2018 veröffentlichte Studie des französischen Krebsinstituts bestätigte, dass mit einer Kombination aus multiparametrischem MRT und einer gezielten Biopsie vor allem mittel- und hochgradig aggressiver Prostatakrebs sicherer zu erkennen ist als mit dem herkömmlichen Vorgehen.

Eine weitere sehr präzise Methode sei das PET-CT, sagt Beate Timmermann, Leiterin der Klinik für Partikeltherapie und des Westdeutschen Protonentherapiezentrums am Universitätsklinikum Essen. Dabei handelt es sich um ein kombiniertes Verfahren aus Computertomographie (CT) und Positronen-Emissions-Tomographie (PET). Durch die Verwendung von speziellen Markern lasse sich mit dieser Methode die Stoffwechselaktivität der Tumorareale darstellen, erklärt die Professorin, und somit erkennen, wie weit sich der Krebs lokal bereits ausgebreitet habe.

Links ein mit Photonen bestrahlter Tumor, rechts ein mit Protonen bestrahlter Tumor. Uniklinikum Essen

In naher Zukunft könnte sich nicht nur die Lage und pathologische Einstufung eines Tumors genau bestimmen, sondern auch der weitere Verlauf besser vorhersagen lassen. Wissenschaftlern des Deutschen Krebsforschungszentrums, der Charité Berlin, der Universitätskliniken Hamburg-Eppendorf und Kopenhagen, des Max-Planck-Institut für Molekulare Genetik und des European Molecular Biology Laboratory haben dafür fast 300 Prostatatumore untersucht. Sie entschlüsselten die Sequenz und chemischen Veränderungen der Erbinformationen und maßen die Genaktivität im Krebsgewebe. „Wir konnten Tumor-Subtypen identifizieren, die verschieden schnell fortschritten und deshalb unterschiedlich therapiert werden müssen“, erklärt Thorsten Schlomm, Direktor der Klinik für Urologie an der Charité. Auf Basis der Ergebnisse entwickelten die Forscher ein Computermodell, dass den Krankheitsverlauf jedes einzelnen Patienten prognostizieren können soll. „Wenn der Tumor eines Patienten eine bestimmte Mutation aufweist, können wir nun vorhersagen, welche Mutation voraussichtlich als nächstes auftreten wird – und wie gut die Prognose des Patienten ist“, erläutert Schlomm. Die Wissenschaftler hoffen, dass ihr Computermodell in zwei bis drei Jahren in der klinischen Praxis angewandt und als Basis für maßgeschneiderte Therapien genutzt werden kann.

Der mögliche Verlauf der Krankheit hat ebenso wie ihr Stadium und die Malignität der Zellen essentielle Bedeutung für die Wahl der Therapie. Im besten Fall reicht eine „aktive Überwachung“ aus, bei der in regelmäßigen Abständen die Prostata untersucht und der PSA-Wert kontrolliert wird. Eine Therapie wird erst eingeleitet, sollte sich der Tumor doch irgendwann verändern.

Wessen Befund dieses Vorgehen nicht zulässt, steht vor der Frage, ob das zwingend die Entfernung der Prostata bedeuten muss. Grundsätzlich habe sich die Technik in den letzten Jahren stark weiterentwickelt, so dass heute viel schonender operiert werden könne, sagt Boris Hadaschik. Möglich sind ein offener Eingriff oder ein minimalinvasiver, bei dem – unter menschlicher Anleitung – ein Roboterchirurg zu Werke geht. Bei jedem Verfahren wird versucht, neben dem Schließmuskel der Blase insbesondere die Nerven in diesem sensiblen Bereich nicht zu verletzen, damit die Kontrolle über den Urin und die Potenz erhalten bleiben; das gelingt allerdings nicht immer.

Die Prostatektomie gilt bei Urologen in Deutschland in der Regel als „Goldstandard“. Studien haben indes gezeigt, dass die Bestrahlung als Ersttherapie auch bei lokal fortgeschrittenem Krebs ähnliche Heilungschancen bietet wie die Radikaloperation. Die Bestrahlung zielt drauf, die Kerne der Krebszellen so stark zu schädigen, dass sie sich nicht mehr teilen und absterben.

Prostatatumore werden meist mit Photonen behandelt, sagt Beate Timmermann, dazu zählen die klassischen Röntgen- und Gammastrahlen. Weil sie auf ihrem Weg durchs Gewebe kontinuierlich Energie verlieren, müssen sie von mehreren Seiten aus auf den Tumor gerichtet werden, um dort in der Schnittmenge die höchste Wirkung zu entfalten, erläutert die Fachärztin für Strahlentherapie. Mit den modernen Techniken ließen sich diese Strahlen sehr präzise auf den Tumor richten, so dass das umliegende Gewebe weniger belastet werde als noch vor ein paar Jahren.

Zusätzliche Präzision könne unabhängig von der Strahlenart das Einführen von Goldfäden als „Marker“ in die Prostata bringen. So könne man vor jeder Bestrahlung die Lage der Drüse noch einmal kontrollieren.

Derzeit laufen zudem Studien zum Einsatz von Protonen, bei denen vor allem die Frage im Fokus steht, ob sich damit die Behandlungszeit von üblicherweise acht Wochen verkürzen ließe, wie Beate Timmermann erklärt. Protonen sind die positiv geladenen Teilchen von Wasserstoff-Atomkernen. Sie lassen sich stark beschleunigen, gut lenken und stoppen, so dass sie den größten Teil ihrer Energie direkt im Tumor freisetzen, wo sie quasi „steckenbleiben“ und gezielt dort wirken können. Das gesunde Gewebe bekommt dadurch noch weniger Strahlung ab. Der technische Aufwand ist allerdings gewaltig und die Behandlung teuer. Deshalb stehen solche Anlagen in Deutschland bisher nur in wenigen Zentren. In puncto Wirksamkeit sieht Timmermann keine Unterschiede zwischen Photonen und Protonen. Mögliche Nebenwirkungen einer Bestrahlung können Darmprobleme sein.

Ein Vorteil der Strahlentherapie gegenüber der Radikaloperation: Inkontinenz und Impotenz als Folgekomplikationen sind seltener, wie die „Protec T-Studie“ von 2016 bestätigt, für die 1600 Patienten zehn Jahre lang beobachtet wurden. Als Therapie waren Operation und Bestrahlung ähnlich erfolgreich. Allerdings konnten sechs Jahre nach der Operation 17 Prozent der Patienten ihre Blase noch nicht kontrollieren, bei den bestrahlen Patienten waren es lediglich vier Prozent. 22 Prozent der operierten Patienten litten noch unter Erektionsstörungen, hingegen nur zwölf Prozent der bestrahlten Patienten.

Dennoch entscheiden sich in Deutschland anders als etwa in den USA oder Großbritannien nur wenige Patienten für die Strahlentherapie als Erstbehandlung, auch wenn sie dafür geeignet wären. Boris Hadaschik vermutet, „dass vielen Männern keine persönliche Beratung durch einen Strahlentherapeuten angeboten wird“.. Viele Urologen seien vermutlich „so sozialisiert, die Prostatektomie als besten Weg anzusehen“: „Dabei gibt es mit Operation und Strahlentherapie zwei gleichwertige Alternativen.“

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