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Marlene Bierwirth hatte einen Gehirntumor. An ihrem Kampf gegen den Krebs lässt sie auf Instagram 173 000 Follower teilhaben.      Peter Jülich

Medizin

Leben mit der Diagnose

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Der Krebs ist noch lange nicht besiegt. Aber die Medizin macht Fortschritte.

Wenig fürchten Krebspatienten mehr als die Ausbreitung ihrer Krankheit. Die Angst, ihr Tumor könnte gestreut und an anderer Stelle Tochtergeschwülste gebildet haben, hängt wie ein Damoklesschwert über den meisten, jahrelang. Die Sorge ist begründet: Selbst wenn ein Tumor scheinbar restlos entfernt wurde, können sich vorher Zellen abgesondert haben und im Blutkreislauf unterwegs sein, um sich irgendwo im Körper niederzulassen – und das auch bereits dann, wenn die Erkrankung in einem frühen Stadium festgestellt wurde. Denn bösartige Zellen können sich – anders als früher vermutet – schon von kleinen Tumoren lösen. Grundsätzlich gilt zwar: Je weniger fortgeschritten der Krebs, desto größer die Chance, dass er noch nicht gestreut hat. Ausschließen lässt sich das jedoch nicht – ebenso wenig wie das Auftauchen von Ablegern noch nach Jahrzehnten. Bis heute ist die Medizin nicht in der Lage vorherzusagen, welcher Tumor streuen und wohin er das tun wird.

Metastasen seien das große Problem bei Krebs, sagt der Neuro-Onkologe Frank Winkler vom Universitätsklinikum Heidelberg. Nach Einschätzung der Weltgesundheitsorganisation WHO gehen rund 90 Prozent aller Todesfälle durch Krebs auf Tochtergeschwülste zurück. Haben sich die bösartigen Zellen erst einmal an mehreren Stellen angesiedelt, ist die Erkrankung in der Regel nicht mehr zu heilen. Hoffnung bestehe allenfalls, wenn sich nur einzelne Ableger gebildet hätten, sagt Michael Baumann, Vorstandsvorsitzender des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ). Meist versuchen Ärzte bei Metastasen, den Verlauf der Krankheit zu verlangsamen und sie in ein chronisches Stadium zu bringen, in dem die Patienten so lange und gut wie möglich mit ihrem Krebs leben. Das gelingt der Medizin zunehmend besser, wenn auch in kleinen Schritten.

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Vor allem aber suchen Forscher nach Wegen, wie sich Metastasen von vornherein verhindern lassen. Doch dafür muss man überhaupt erst einmal begreifen, was sich auf molekularer Ebene abspielt, wenn ein Krebs sich breitmacht. Auf diesem Gebiet sind der Wissenschaft einige Fortschritte gelungen, auch wenn längst noch nicht alle Vorgänge verstanden sind.

Man weiß heute, dass ein Tumor keine homogene Masse ist, sondern ein Konglomerat verschiedenartigster Zellen. Auch Bindegewebs- und Immunzellen sowie Blutgefäße gehören dazu. Sie werden von den Krebszellen manipuliert und umprogrammiert, die bösartigen Zellen selbst wiederum mutieren ständig. „Der Tumor durchläuft eine Evolution“, veranschaulicht es Andreas Fischer, der am DKFZ die Abteilung „Vaskuläre Signaltransduktion und Krebs“ leitet. Das Mutieren setzt sich bei den Metastasen fort, mit dem Primärtumor sind sie genetisch nicht mehr identisch.

Wissenschaftler gehen davon aus, dass sich von einem Tumor in der Größe von nur einem Kubikzentimeter täglich etwa eine Million Zellen ablösen können. Allerdings müssen sie außerhalb ihres ursprünglichen Verbunds etliche Barrieren überwinden. „Metastasierung ist ein ineffizienter Prozess“, sagt Michael Baumann: „Nur 0,01 Prozent aller im Blut zirkulierenden Tumorzellen schaffen es, Kolonien zu bilden.“ Die größten Chancen hätten jene, die in kleinen Zellverbänden wegschwammen, erklärt Andreas Fischer. An diesem Punkt setzt eine mögliche Prophylaxe an: Forscher fanden heraus, dass Digitoxin, ein Wirkstoff, der früher häufig bei Herzschwäche verordnet wurde, die Clusterbildung hemmt. „Im Tierversuch reduzierte sich die Häufigkeit der Metastasen“, berichtet Fischer.

Um andere Stellen im Körper zu erreichen, nutzen die Krebszellen die Blutbahn als „Fernstraßen“. Dafür müssen sie jedoch zunächst die normalerweise dicht verschlossene Gefäßwand passieren. Das gelingt mit einem Trick, den Wissenschaftler des DKFZ und der medizinischen Fakultät Mannheim der Uni Heidelberg entlarvten: Die Krebszellen aktivieren ein Signalmolekül – ein Rezeptorprotein mit Namen Notch – , das die Gefäßwand quasi auf „offen“ schaltet. Damit ist der Weg frei für die Metastasierung. Die Krebszellen missbrauchen Notch gleich auf mehrere Weisen, so auch dazu, krebsfördernde Immunzellen anzulocken. Im Versuch mit Mäusen gelang es den Wissenschaftlern zwar, das Protein mit einem Antikörper zu blockieren. Doch die Sache hat einen Haken: „Notch ist ein universelles Signalmolekül und lässt sich daher nur schlecht therapeutisch beeinflussen, ohne dabei lebenswichtige Prozesse zu stören“, erläutert Andreas Fischer. So könne eine länger andauernde Blockade zu schwerer Herzinsuffizienz führen. Es sei aber vorstellbar, Antikörper nur kurzzeitig einzusetzen, um die Ausbreitung von Tumoren zu unterdrücken.

Einmal in der Blutbahn, binden sich die Krebszellen gerne an Blutplättchen, unter anderem, um sich vor Immunzellen zu tarnen. In den vergangenen Jahren kam man deshalb auf die Idee, blutverdünnende Medikamente wie Aspirin zum Schutz vor Metastasen einzusetzen. Doch die hohen Erwartungen hätten sich nicht erfüllt, sagt Fischer. Ein anderer Ansatz besteht darin, den veränderten Stoffwechsel der Krebszellen zu dämpfen, indem man sie von der Fettzufuhr abschneidet (siehe Artikel zu Palmöl). Eine zentrale Rolle bei der Metastasierung kommt zudem der Neubildung von Gefäßen zu. Auch diesen Vorgang versuchen Wissenschaftler über das Ausschalten von beteiligten Signalmolekülen zu unterbinden.

Doch wie suchen sich die Krebszellen eigentlich ihren Zielort aus? Wohin die unheilvolle Reise geht, hängt unter anderem von der Lokalisation des Primärtumors ab. Über den Blutstrom gelangen die bösartigen Zellen etwa von Tumoren des Magen-Darm-Trakts oft zunächst in die Leber, andere werden als Erstes oft in die Lunge geschwemmt. Etliche bösartige Zellen bleiben in Lunge und Leber wie in einem Sieb hängen, andere schaffen es von dort aus weiter – auch in die Knochen und das Gehirn. Tumorzellen der Brust, der Prostata und des schwarzen Hautkrebs zum Beispiel siedeln sich häufig in den Knochen an.

Brust- und Prostatakrebs streuen oft auch ins Gehirn, vor allem jedoch der Lungenkrebs, erklärt Frank Winkler. Hirnmetastasen sind bei Krebspatienten besonders gefürchtet – und leider relativ häufig. Rund 20 Prozent müssten mit ihnen rechnen, sagt der Experte, die Häufigkeit nehme aus noch unbekannten Gründen zu.

Und das, obwohl es für Krebszellen eine große Herausforderung bedeutet, Gehirn und Knochen zu besiedeln, denn beide stellen eine extrem ungewohnte Umgebung dar. Wie manche es trotzdem schaffen? Indem der Krebs sich vorher sein Bett bereitet. Zu diesem Zweck würden Zellen, Botenstoffe und entzündungsauslösende Substanzen losgeschickt, auf die das Gewebe mit Umbauprozessen reagiere, erläutert Winkler. Nicht immer legen die Krebszellen in der neuen „Heimat“ gleich mit dem Wachstum los. Gerade bei Hirnmetastasen bleiben sie oft jahrelang als „Schläfer“ unentdeckt in einer Nische liegen. Warum sie irgendwann zu Metastasen heranwachsen, ist noch nicht geklärt. Allerdings weiß man inzwischen, dass Tumorzellen im Gehirn Netzwerke bilden, in denen sie miteinander, aber auch mit gesunden Regionen kommunizieren. „Sie haben eine Art primitives Bewusstsein“, sagt Winkler.

Mit herkömmlichen Methoden wie Bestrahlung und Chemotherapie lassen sich Hirnmetastasen noch schlechter behandeln als andere Tochtergeschwülste.

Auch hier wäre deshalb die Prophylaxe der beste Weg. Einen weiteren interessanten Ansatz dafür bietet die Trisomie 21. Menschen mit Downsyndrom erkranken zwar etwas häufiger als der Durchschnitt an Leukämien, jedoch seltener an soliden Tumoren. Deshalb ist das 21. Chromosom, das bei ihnen dreifach vorhanden ist, in den Fokus der Forscher gerückt. 231 Gene tummeln sich darauf, darunter solche, die für die Gefäßneubildung wichtig sind. Wissenschaftler hoffen, bald alle Geheimnisse des 21. Chromosoms lüften und daraus potenzielle Therapieziele ableiten zu können.

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