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Prostatakrebs: Viele Männer bereuen eine Radikal-OP – Diese Alternativen gibt es

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Von: Pamela Dörhöfer

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Prostata wird auf einem Bildschirm gezeigt
So sieht eine vergrößerte Prostata aus. (Symbolbild) © Axel Heimken/dpa

Viele Männer bereuen eine Radikaloperation bei Prostatakrebs später. Der Urologe Boris Hadaschik spricht über Alternativen und darüber, wie sich „Decision regret“ vermeiden lässt.

Essen – Prostatakrebs gehört, solange er nicht gestreut hat, zu den Tumoren mit sehr guten Heilungschancen. Eine radikale Operation ist oft nicht notwendig – gleichwohl lassen sich viele Männer die Prostata entfernen. Eine Entscheidung, die mancher im Nachhinein bereut; in Fachkreisen nennt man das „Decision regret“.

So stellte ein Team der Technischen Universität München jüngst Ergebnisse aus dem Forschungsprojekt „familiäres Prostatakarzinom“ vor. Die Patienten waren zum Zeitpunkt ihrer Diagnose zwischen 55 und 65 Jahre alt, nahezu alle entschieden sich für eine Prostatektomie, eine Entfernung der Drüse. Die Forschenden fragten die Männer nach sieben und nach 13 Jahren, wie sie zu ihrer früheren Entscheidung stehen. Der Anteil derjenigen unter den mehr als 1000 Teilnehmern, die sie bereuten, nahm im Laufe der Zeit zu: von neun Prozent im Jahr 2007 auf 12,1 Prozent im Jahr 2020. Am häufigsten betraf das Männer, die sich allein auf den Rat ihres Arztes verlassen hatten – und unter diesen besonders jene, die nur einen lokal begrenzten Tumor hatten.

Prostatakrebs: Viele Männer bereuen Operation später

Eine im Fachjournal Jama Oncology veröffentlichte Arbeit eines Teams aus den USA und Kanada kommt auf noch höhere Zahlen. In diesem Fall umfasste die Kohorte mehr als 2000 Patienten, die sich für unterschiedliche Vorgehensweisen entschieden und fünf Jahre später dazu befragt wurden: 16 Prozent der Patienten mit Prostatektomie bereuten diesen Schritt, elf Prozent derjenigen, die auf eine Strahlentherapie setzten, hätten sich anders entschieden. Diejenigen, die ihr Prostatakarzinom nur überwachen ließen, waren am zufriedensten, lediglich sieben Prozent haderten damit.

Im Interview FR.de von IPPEN.MEDIA spricht Boris Hadaschik, Direktor der Klinik für Urologie an der Universitätsmedizin Essen, über die Optionen bei Prostatakrebs – und wie man „Decision regret“ vermeiden kann.

Professor Hadaschik, viele Krebspatienten scheinen ihre Entscheidung für eine Entfernung der Prostata später zu bereuen. Ist „Decision regret“ ein Phänomen aus jüngerer Zeit oder wurde es früher nur nicht untersucht?

Ich glaube nicht, dass es etwas Neues ist. Aber man ist heute einfach sensibilisierter und versteht die Patienten besser – auch, weil in den letzten Jahren mehr Arbeiten dazu erschienen sind, vor allem in den USA. Man muss festhalten, dass Decision regret nicht selten ist. Laut der deutschen Studie sind zehn von 100 Männern mit ihrer Entscheidung nicht glücklich, in der Arbeit aus den USA sind es sogar 16 von 100.

Die Prostata befindet sich direkt unter der Harnblase. Getty
Die Prostata befindet sich direkt unter der Harnblase. © Getty Images/Science Photo Library

Angesichts der großen Zahl von Patienten betrifft das sehr viele Männer.

Besonders häufig sind das Männer, bei denen man das Karzinom früh entdeckt hat und die geheilt wurden. Sie erkennen nachträglich, dass keine Gefahr für Leib und Leben bestand. In diesem Fall ist man weniger bereit, Einschränkungen durch die radikale Therapie wie ungewollten Urinverlust oder eine Verschlechterung der Sexualfunktion in Kauf zu nehmen. Es ist somit eine wichtige Aufgabe für uns als Ärzte, den Patienten ein klares Bild ihrer Erkrankung und der verschiedenen Therapiemöglichkeiten zu vermitteln. Dabei muss auch über Nebenwirkungen geredet werden.

Gerade bei minimalinvasiven Eingriffen, wie sie heute bei der Prostatektomie meist vorgenommen werden, haben Patienten oft falsche Vorstellungen. Sie denken: Das sind nur kleine Schnitte, man wird nach wenigen Tagen aus der Klinik entlassen und kann vielleicht schon nach vier Wochen wieder arbeiten. Nichtsdestotrotz ist die Sexualität nachhaltig gestört. Es muss deshalb klar sein, dass dieser Eingriff Konsequenzen für das weitere Leben hat.

Es ist eine wichtige Aufgabe für uns als Ärzte, den Patienten ein klares Bild ihrer Erkrankung und der verschiedenen Therapiemöglichkeiten zu vermitteln. Dabei muss auch über Nebenwirkungen geredet werden.

Boris Hadaschik, Direktor der Klinik für Urologie an der Universitätsmedizin Essen

Welche anderen Möglichkeiten der Therapie existieren heute?

Beim lokal begrenzten Prostatakarzinom haben wir viele verschiedene Optionen. Welche geeignet ist, hängt von der Risikoklasse eines Tumors ab. Dabei spielt dessen Aggressivität eine Rolle, die sogenannte Gleason-Grad-Gruppe. Sie reicht von eins für sehr langsam wachsende, in der Regel nicht streuende Tumore bis zu fünf für sehr aggressive Tumore, die früher streuen. Die Zuordnung hängt weiter vom Tastbefund der Prostata und der Höhe des PSA-Wertes ab.

Für die niedrigste Risikogruppe wird die europäische Leitlinie in ihrem nächsten Update die Empfehlung aussprechen, diese Patienten nur noch zu überwachen und nicht mehr zu operieren oder zu bestrahlen. Das ist ein Paradigmenwechsel. In den deutschen Leitlinien werden noch die radikale Operation, die Bestrahlung, die fokale Therapie und die Überwachung als Optionen aufgeführt.

Prostatakrebs: Bei Überwachung wird Sexualität am wenigsten beeinträchtigt

Ein enormer Unterschied …

Die Überwachung hat den großen Vorteil, dass die Sexualität am wenigsten beeinträchtigt wird. Gleichzeitig stellt es aber eine psychologische Belastung dar, wenn es nach einer Krebsdiagnose heißt: Wir tun nichts, wir passen nur auf. Das sollte man im optimalen Fall schon bei einer Früherkennung mittels PSA-Wert besprechen. Denn deren Hauptproblem ist in meinen Augen Überdiagnostik und die darauffolgende Übertherapie von ungefährlichen Tumoren.

Bei Männern, die eine PSA-Früherkennung machen, beträgt die Rate der Niedrigrisiko-Karzinome 40 bis 50 Prozent. Es ist also eine große Gruppe, die wir nach der Krebsdiagnose nur überwachen sollten. Bei Patienten mit mittlerem Risiko muss man allerdings aktiv therapieren. Die Auswahl besteht aus einer Strahlentherapie, die heutzutage häufig mit einer kurzfristigen Hormontherapie kombiniert wird, oder einer Entfernung der Prostata. Bei der Strahlentherapie können Nebenwirkungen am Enddarm auftreten, die Patienten mitunter sehr belasten. Aber das betrifft nur fünf Prozent.

Zur Person

Boris Hadaschik ist Direktor der Urologischen Klinik der Universitätsmedizin Essen und stellvertretender Leiter des Westdeutschen Tumorzentrums Essen. Sein Schwerpunkt ist die interdisziplinäre Versorgung uroonkologischer Tumorpatienten.

Boris Hadaschik. Bild: UK-Essen
Boris Hadaschik. © UK-Essen

Gibt es bei Hochrisiko-Tumoren auch Entscheidungs-Spielraum?

Hier gilt es zu klären, ob ein Tumor noch lokal begrenzt ist oder ob es bereits Streuherde gibt, die wir alleine durch eine Operation oder eine Bestrahlung der Prostata nicht einfangen können. Um das festzustellen, sollte dem Patienten eine verbesserte Bildgebung angeboten werden, ein sogenanntes PSMA PET-CT. Hat ein Tumor gestreut, müssen verschiedene Bausteine kombiniert werden: etwa eine Operation mit nachfolgender Bestrahlung oder eine Bestrahlung plus eine längerfristige Hormontherapie. Männer mit Hochrisiko-Tumoren zeigen am seltensten Decision regret, weil sie wissen, dass es ums Überleben geht und sie deshalb Einschränkungen in der Lebensqualität in Kauf nehmen.

Ein Ergebnis der deutschen Studie war, dass viele Patienten sich nicht gut beraten gefühlt haben. Warum geschieht das nicht ausreichend?

Längeres Reden mit den Patienten wird nicht gut vergütet. Aber die Zeit muss man sich nehmen. Es ist sicher die einfachste Variante, zu sagen: Da ist Krebs, der muss rausoperiert werden, damit können wir Sie gut heilen. Aber dann bekommen wir Männer, die unglücklich sind.

Prostatakrebs: Ausführliche Gespräche mit dem Patienten sind wichtig

Wie kann man als Arzt sicherstellen, dass ein Patient seine Entscheidung fundiert fällt und hinterher möglichst nicht bereut?

Man sollte nicht nur einmal ausführlich mit dem Patienten reden. Denn am Anfang geht unter dem Schock der Krebsdiagnose viel verloren. Man passt dann oft bei den Nebenwirkungen nicht so auf und wird sich erst später bewusst, dass es Alternativen gegeben hätte. Optionen wie eine aktive Überwachung müssen auch reifen.

Meine Empfehlung für die Patienten ist, Gespräche mit Ärzten aus den verschiedenen Fachrichtungen zu führen, die in Frage kommende Therapien anbieten. Also nicht nur mit dem Urologen und Operateur zu reden, sondern auch mit dem Strahlentherapeuten. Zudem ist es sinnvoll, sich eine Zweitmeinung einzuholen. Innerhalb von drei Monaten sollte dann eine Entscheidung fallen. Zum Glück besteht beim Prostatakarzinom keine große Eile.

Wie weit kann man als Arzt einem medizinischen Laien eine so schwerwiegende Entscheidung überlassen, wenn man selbst vielleicht eine andere Ansicht hat?

Unsere Aufgabe ist es, die Wirkungen und Nebenwirkungen einer Therapie laienverständlich zu vermitteln und dem Patienten eine Hilfestellung zu geben, damit er sich darüber klar wird, welche Ziele er hat und welche Nebenwirkungen er in Kauf nehmen möchte. Wir hören als Ärzte natürlich oft die Frage: „Was würden Sie tun oder was würden Sie mit Ihren Angehörigen tun?“ Ich kann das gut nachvollziehen, aber antworte ungerne darauf, weil das natürlich einen Bias (eine Verzerrung) hat.

Wir wissen, dass Urologen eher operieren und Strahlentherapeuten eher bestrahlen. Aber das heißt nicht, dass es für den jeweiligen Patienten am besten ist. Das ist auch eine Typfrage. Es gibt Männer, die sagen, da wächst etwas in mir, das muss raus, und es gibt Männer, die sich sehr freuen, wenn man den operativen Eingriff vermeiden kann.

Hat sich in den letzten Jahren etwas verschoben in der Hinsicht, dass der Aspekt Lebensqualität an Gewicht zugenommen hat im Vergleich zur Sicherheit?

Früher tat man sich schwerer, das Konzept der aktiven Überwachung jüngeren Patienten mit einer noch langen Lebenserwartung zu empfehlen, weil man kein Risiko eingehen wollte. Das hat sich geändert – auch, weil wir heute durch die verbesserte Bildgebung und Änderungen bei der pathologischen Klassifikation das Risiko viel präziser beziffern können. Der Trend geht dahin, weniger aktiv vorzugehen. (Interview: Pamela Dörhöfer)

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