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Ein Patient auf einer Intensivstation (Archivbild).

Krankenhäuser

Intensiv und teuer

Abgewiesene Notfall-Patienten, Arznei-Rationierung und Profitmedizin: Wie Kliniken sich vor schwierigen Patienten drücken und die Pharmaindustrie die Ärzte erpresst. Von Birgitta vom Lehn

Von Birgitta vom Lehn

Soll man einem 80-jährigen Patienten, der sein Leben lang gearbeitet hat, selten krank gewesen ist, nie rauchte und immer in die Sozialkassen eingezahlt hat, teure Therapien auf der Intensivstation verweigern, während man sie dem 50-jährigen, sozialhilfepflichtigen Alkoholiker, der seit mehr als 30 Jahren raucht, zugesteht?

Dürfen Akutkliniken den Rettungsleitstellen "belegt" melden, nur weil sie ihren Operationsplan nicht durcheinander wirbeln wollen? Wem ist der Verzicht auf die OP eher zuzumuten: Dem Darmkrebspatienten, der ängstlich bibbernd in seinem Zimmer sitzt, den Tag nichts essen und trinken durfte, und nun angespannt auf den geplanten Eingriff wartet, oder dem Unfallopfer, das mit dem Rettungshubschrauber in der Luft kreist?

Das sind die Fragen, mit denen sich Intensivmediziner zunehmend im Stich gelassen fühlen. "Der schwarze Peter, hier eine Entscheidung zu fällen, wird den Frontschweinen überlassen", klagt Professor Joachim Boldt, Direktor der Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin am Klinikum Ludwigshafen. "Dabei muss man kein ökonomischer Hellseher sein, um zu erkennen, dass wir aufgrund der Alterspyramide einem riesigen Problem entgegen steuern."

Es gebe Prognosen, so Boldt, wonach in 20 Jahren jedes zweite Klinikbett ein Intensivbett sei. Chirurgisch werde immer mehr machbar, das Alter des Patienten spiele dabei vielfach keine Rolle mehr. "Wir haben heute 80- und 90-Jährige routinemäßig im OP. Bald werden wir 100-Jährige dort haben." Doch während die Leisten-OP beim 80-Jährigen für den Chirurgen nahezu dasselbe bedeutet wie beim 20-Jährigen, sieht die Nachsorge bei beiden völlig anders aus: Der Jüngere kann meist rasch wieder nach Hause, der Hochbetagte muss für längere Zeit intensiv versorgt werden. "Gerade Grenzpatienten haben keine Reserven", sagt Boldt.

Hinzu kommt, dass die meisten älteren Patienten "multimorbid" sind, das heißt: Sie bringen verschiedene Grundkrankheiten mit wie Diabetes, Bluthochdruck oder Krebs. Das macht die Nachsorge in der Klinik aufwändiger und teurer. "Für einen Patienten, der nach der OP wieder nach Hause kann und dort von seinem Hausarzt ambulant versorgt wird, zahlt die Krankenkasse das teure Krebsmittel. Bleibt er in der Klinik, muss die Klinik dafür zahlen."

Rettungswagen kurven von Klinik zu Klinik

Das führe zum Patienten-Picking: Die Kliniken suchen sich die profitabelsten Patienten aus und lehnen kostspielige ab, obwohl sie eigentlich Kapazitäten frei hätten, oder sie halten die Zahl der Intensivbetten von vornherein bewusst niedrig. Boldt spricht hier von "versteckter Rationierung". Schließlich seien Intensivstationen mit einem Anteil von nur fünf Prozent der Krankenhausbetten für 20 Prozent der Klinikkosten verantwortlich.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft weist derartige Vorwürfe von sich. "Die Daten geben das überhaupt nicht her", sagt Sprecher Moritz Quiske. Vielmehr handele es sich hier um die Interessenpolitik einer einzelnen Berufsgruppe. Tatsächlich nimmt die Zahl der Intensivbetten in deutschen Krankenhäusern statistisch betrachtet seit Jahren kontinuierlich zu: Sie kletterte um elf Prozent von 20 971 im Jahr 1994 auf 23 357 im Jahr 2007. Parallel dazu hätten die Belegungstage in der intensivmedizinischen Versorgung sogar überproportional, nämlich um 23 Prozent, zugenommen: von 5,6 Millionen im Jahr 1994 auf 6,9 Millionen 2007. Allerdings, dämpft Boldt den Optimismus, stehen viele Intensivbetten, die die Statistik aufführt, gar nicht auf teuren Intensivstationen und sind somit auch nicht notfalltauglich.

"Gut Geld lässt sich zum Beispiel verdienen mit so genannten Beatmungsbetten, in denen die Patienten langsam auf ihre Entlassung vorbereitet werden. Das ist gut planbar - im Gegensatz zu Notfallpatienten, die eine intensivere Betreuung und Überwachung benötigen", sagt Jan-Peter Braun, Oberarzt an der Berliner Charité. Deshalb komme es immer häufiger vor, dass Rettungswagen mit Patienten von Klinik zu Klinik kurven und nach einer Aufnahmemöglichkeit suchen. "Das ist eine Katastrophe. Viele Intensivbetreiber melden sich einfach ab, sie haben angeblich keine Kapazitäten frei. Ich finde es unanständig, Patienten abzuweisen, es ist nicht vereinbar mit dem Anspruch einer klinischen Akutversorgung", sagt Braun.

Er ist selbst oft mit dem Rettungswagen unterwegs und kennt die Situation aus eigener Anschauung. "Es gibt nichts Schlimmeres, als mit Patienten auf der Straße zu sitzen." An der Charité werde deshalb auch kein Patient abgewiesen - was zur Folge habe, dass die Blaulichtwagen oft zwei Kliniken links liegen lassen, um direkt die Charité anzusteuern.

Verhängnisvoll sei, so Braun, wenn Klinikleitungen nicht klar regeln, welcher Patient auf die Intensivstation soll und wem zum Beispiel ein Aufwachraum genügt. "Wenn ich als Mediziner mit dieser Entscheidung allein gelassen werde, ist das fatal", pflichtet Braun Boldt bei.

Kleinere Akutkliniken versorgen ihre Patienten nach operativen Eingriffen meist in einer Art "Intensivstation light". Das ist oft ausreichend, aber auf schwierige und damit teurere Patienten verzichteten diese Kliniken häufig von vornherein. Von den 2087 deutschen Kliniken verfügten im Jahr 2007 nur 445 über eine eigene Fachabteilung Intensivmedizin, das Gros der Häuser (1286) begnüge sich dagegen mit den so genannten "Betten zur intensivmedizinischen Versorgung". Eine Aufschlüsselung, welche Klinik wie viele Betten aufgestockt oder abgebaut hat, fehlt. Die demographische Entwicklung und "der deutsche Machbarkeitswahn" würden aber gerade den Bedarf an echten Intensivplätzen massiv steigern, sagt Boldt.

Immerhin würden auf jeder dritten Intensivstation bereits "gelegentlich oder häufig" Patienten wegen fehlender freier Betten abgelehnt und auf 67 Prozent der Intensivstationen in Deutschland finde bereits Rationierung statt. Das hat Boldt in einer Umfrage ermittelt. 1000 Intensivstationen in Deutschland hat der Forscher angeschrieben, 540 füllten die Multiple-Choice-Fragebögen aus. "Wenn Sie über Rationierung etwa in einem katholischen Krankenhaus offen als Arzt sprechen, landen sie sofort auf der Straße", sagt Boldt. Das Thema sei in vielen privaten Krankenhäusern tabu. Dabei sei Rationierung längst Realität - nicht nur in der Transplantations-, auch in der Intensivmedizin.

Druckmittel unterlassene Hilfeleistung

So entscheidet auf jeder dritten Intensivstation der Chefarzt persönlich über den Einsatz sehr teurer Medikamente, ergibt Boldts Umfrage. Auch wenn modern und teuer nicht automatisch besser sein muss, wie Charité-Arzt Braun betont, so seien die Preise vieler Medikamente, die auf Intensivstationen zum Einsatz kommen, in den vergangenen Jahren extrem in die Höhe geschossen. "Zahlreiche Mittel für die Intensivmedizin sind überteuert", sagt Arznei-Telegramm-Chefredakteur Wolfgang Becker-Brüser. Für Nischenpräparate gelte, "dass die Preise genommen werden, die der Markt hergibt, also ein Hochpreisniveau angestrebt wird".

Boldt fordert von den Firmen, ihre Marketingkosten zu senken: "Besonders kritisch muss gewertet werden, wenn der Einsatz der neuen und teuren Substanzen mit ethischen Argumenten beworben wird." Unter dem Deckmantel "unterlassene Hilfeleistung" werde versucht, Druck auf die jeweiligen Anwender auszuüben. "Hier stellt sich die Frage, ob es ethisch vertretbar ist, wenn eine Wundersubstanz mit derart hohen Kosten verbunden ist, dass sich nur sehr wenige Intensivstationen derartige Therapiestrategien leisten können."

So ist die Substanz Linezolid, die seit einigen Jahren statt Vancomycin zur Behandlung der gefürchteten MRSA-Infektion eingesetzt wird, 14 mal so teuer wie das herkömmliche Präparat. Eine zehntägige Behandlung mit Linezolid kostet knapp 1400 Euro, die Vancomycin-Therapie nur knapp 100 Euro. "Da gerade ältere Patienten auf den Intensivstationen anfällig für die MRSA-Keime sind, wird sich die Kostenlage verschärfen", prophezeit Boldt.

Auch die Therapie mit Levosimendan bei schwerer Herzinsuffizienz sprengt den bisher bekannten Kostenrahmen: Rund 900 Euro kostet die Tagestherapiedosis - im Vergleich zu fünf bis maximal 170 Euro mit herkömmlichen Mitteln (Adrenalin, Enoximone). Die Zahl der betroffenen Patienten steige auch hier, sagt Boldt.

Neue Blutpräparate, die pro Patient mehr als 10 000 Euro kosten, seien ebenfalls keine Seltenheit, zum Beispiel der Blutstiller rekombinanter Faktor VIIa (rFVIIa). Eine Erhebung an drei deutschen Uni-Kliniken zeigt, dass in einen Patienten mit Blutvergiftung heute rund 23 000 Euro "investiert" werden. Die Therapiekosten verstorbener Sepsis-Patienten liegen mit rund 25 000 Euro sogar noch darüber.

Der Grund: Ein einziger Behandlungszyklus mit aktiviertem Protein C (aPC) kostet rund 9000 Euro. Bei flächendeckendem Einsatz in ganz Deutschland würden sich die Kosten somit allein für diese Substanz auf 2,2 Milliarden Euro summieren.

"Wie ein Intensivpatient mit den neuen Therapieoptionen kostendeckend versorgt werden kann, bleibt ein Rätsel", sagt Boldt. "Gerade im Bereich der Intensivmedizin wird deutlich, wie sehr wir in der Fortschrittsfalle sitzen." Einfach nur mehr Geld ins System pumpen, nütze eben so wenig wie die Probleme tot schweigen. Boldt: "Die Patentlösung gibt es nicht. Notwendig ist aber eine breite Diskussion darüber, was wir uns medizinisch leisten wollen, und was nicht. Eine Rationierung ist jedenfalls unausweichlich, sie findet ja auch längst statt."

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