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Es muss nicht immer die Vollnarkose sein

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Von: Pamela Dörhöfer

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Bei einer Vollnarkose wird mit Narkosegas und Opioiden gearbeitet. Getty
Bei einer Vollnarkose wird mit Narkosegas und Opioiden gearbeitet. Getty © Getty Images

Thorsten Steinfeldt, Chefanästhesist an der BG-Unfallklinik in Frankfurt, plädiert dafür, bei Operationen häufiger die risikoärmere Regionalanästhesie einzusetzen.

Eine Operation ohne Vollnarkose, etwa an der Hand oder am Fuß – diese Vorstellung dürfte vielen Menschen erst einmal unbehaglich sein. Der Wunsch, zu „schlafen“, nichts mitzukriegen, wenn am eigenen Leib herumgeschnitten wird, ist so verbreitet wie verständlich. Vermutlich wissen jedoch nur die wenigsten, was im Körper bei einer Allgemeinanästhesie passiert und welche Belastungen das mit sich bringt.

Thorsten Steinfeldt weiß es. Er ist Chefarzt der Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie an der BG Unfallklinik in Frankfurt und ein international renommierter Spezialist für Regionalanästhesie, der auf diesem Gebiet nicht nur praktiziert, sondern auch viel forscht: Mit der Zahl seiner wissenschaftlichen Publikationen in den letzten zehn Jahren zu diesem Thema belegt er weltweit den sechsten Platz. Steinfeldt hält auch viele Vorträge dazu, bildet Kolleginnen und Kollegen aus, veranstaltet regelmäßig Symposien in Frankfurt. Er selbst setzt die Regionalanästhesie häufig ein: als alleinige Anästhesie, mit oder ohne Sedierung, und in Kombination mit einer dann „flacheren“ Vollnarkose.

Im Unterschied zur Lokalanästhesie, wo lediglich eine kleine Stelle betäubt wird, sorgt die Regionalanästhesie über die Blockade von großen Nerven oder Nervengeflechten dafür, dass man in einem größeren Areal nichts mehr empfindet – und das für eine Dauer von zwölf bis 24 Stunden. In der Medizin kennt man die Regionalanästhesie bereits seit Ende des 19. Jahrhunderts, als der Chirurg August Bier sie testete, indem er einem Kollegen ein Anästhetikum in die Nähe des Rückenmarks spritzte. Diese sogenannte Spinalanästhesie wird bis heute praktiziert, etwa bei Entbindungen per Kaiserschnitt.

Doch längst lässt sich Regionalanästhesie weitaus breiter einsetzen, sagt Thorsten Steinfeldt. Ermöglicht wird das durch die Nutzung von Ultraschall. Das bildgebende Verfahren bietet einen Blick auf die zu betäubenden Nerven, sodass man die präzise Einstichstelle für die Kanüle finden kann. „Dafür gehe ich mit der Sonde des Ultraschallgerätes an die entsprechende Stelle. Wenn ich den Nerv sehe, lasse ich den Schallkopf stehen und steche unter ihm in das Gewebe. Im Ultraschall kann ich dann sehen, wie die Nadel am Nerv platziert wird“, erklärt Steinfeldt. Auf diese Weise lasse sich zum Beispiel über eine Blockade in der Achselhöhle der gesamte Unterarm und die Hand betäuben und über eine des Ischiasnervs im Bereich der Kniekehle der Fuß schmerzfrei operieren.

Die Patientinnen und Patienten sind bei einer Regionalanästhesie entweder bei Bewusstsein oder sediert, dieser Dämmerschlaf sei aber nicht zu vergleichen mit einer Vollnarkose, sagt der Frankfurter Mediziner. „Mit Schlaf hat eine Vollnarkose nichts zu tun. Sie setzt das gesamte Großhirn, Teile des Stammhirns sowie alle körpereigenen Funktionen außer Kraft, der Patient kann nicht mehr selbständig atmen. Das ist ein harter Eingriff, bei dem man so ,vergiftet‘ wird, dass man nur überleben und wieder aufwachen kann, weil ein Anästhesist dafür sorgt.“ Auch wenn das in dieser Drastik bedrohlich klingt, so betont Steinfeldt doch, dass Vollnarkosen heute sehr sicher seien. Gleichwohl könnten sie hinterher zu Komplikationen führen, die sich nicht immer zurückbildeten.

Thorsten Steinfeldt ist Chefanästhesist an der BG-Unfallklinik in Frankfurt. Weltweit zählt er zu den Wissenschaftlern mit den meisten Publikationen zur Regionalanästhesie. BG-Unfallklinik
Thorsten Steinfeldt ist Chefanästhesist an der BG-Unfallklinik in Frankfurt. Weltweit zählt er zu den Wissenschaftlern mit den meisten Publikationen zur Regionalanästhesie. BG-Unfallklinik © Julia Sidorenkova/BG-Unfallklinik

Als eines der größten Risiken vor allem für ältere Menschen führt er das postoperative Delir auf, „ein veränderter Bewusstseinszustand, in dem der Patient zu Ort und Zeit nicht richtig orientiert ist“. Wie bei einer akuten Psychose litten Betroffene zudem unter Halluzinationen und nähmen ihre Umgebung nicht mehr richtig wahr. Dieser Zustand könne Stunden nach einer Operation anhalten, häufig Tage und selten Wochen, im Extremfall sogar zum Tod führen. Das Risiko für ein postoperatives Delir steige mit dem Alter und der Dauer des Eingriffs. Es erhöhe sich zudem, wenn während der Narkose der Blutdruck extrem sinke, der Kreislauf zusammenbreche oder es zu einer starken Schwankung beim Blutvolumen durch Verlust und Transfusion komme. Schmerzen und Opioide gelten nach heutigem Forschungsstand im Rahmen von Operationen als die wichtigsten Auslöser.

Geschichte der Narkose

Die erste Anästhesie war 1844 eine Narkose mit Lachgas, eingesetzt vom US-Amerikaner Horace Wells. Lachgas war 1799 entdeckt, aber bis dahin nicht in der Medizin genutzt worden.

Der Zahnarzt William Morton arbeitete 1846 in Boston als Erster mit einer Äther-Inhalationsanästhesie. 1847 wurde Äther erstmals in der Geburtshilfe eingesetzt, im gleichen Jahr entwickelte der Engländer John Snow ein Äther- und Chloroform-Inhalationsgerät.

Die erste Regionalanästhesie führte 1898 der deutsche Chirurg August Bier durch, als er in einem Versuch seinem Assistenten eine Spinalanästhesie (im Bereich der Lendenwirbelsäule) verpasste und ihm als Betäubungsmittel Kokain spritzte. Zwei Drittel des Körpers sollen für 45 Minuten schmerzfrei geblieben sein. Getestet hat der Chirurg das mit „starken Schlägen mit einem Eisenhammer auf das Schienbein sowie starkes Drücken und Ziehen am Hoden“. pam

Die Wahrscheinlichkeit beziffert Steinfeldt für über 75-Jährige auf 40 bis 70 Prozent. Menschen unter 60 ohne Vorerkrankungen seien weniger gefährdet – allerdings haben auch sie ein Risiko, nach der Operation unter kognitiven Defiziten zu leiden (was vom Delir abzugrenzen ist). Was diese geistigen Einbußen triggere, sei nicht vollständig geklärt, sagt der Anästhesist. Vermutet werde, dass ein starkes Absinken des Blutdrucks während der Narkose eine Rolle spiele. Das kann bei einer Blockade einzelner Nerven oder Nervengeflechte nicht passieren.

Allerdings kommt die Regionalanästhesie bei größeren Operationen als alleiniges Verfahren an ihre Grenzen – etwa, wenn es notwendig ist, dass die Muskeln völlig erschlaffen. Das kann nur eine Allgemeinanästhesie leisten. Doch lässt sich die Regionalanästhesie häufig mit einer Vollnarkose kombinieren, um diese sicherer, verträglicher und weniger toxisch zu machen. „Weil der Patient während der Operation große Schmerzen erfährt und auch danach haben wird, gibt man bei einer Vollnarkose sehr viele Opioide. Doch diese können das postoperative Delir auslösen, zu Übelkeit führen oder dazu, dass die Anästhesie zu lange dauert, weil der Patient nur schwer wach zu bekommen ist.“

Kombiniere man die Vollnarkose hingegen mit einer Regionalanästhesie, so ließen sich Opioide weitaus sparender einsetzen, „weil wir durch die Blockade eine perfekte Schmerzkontrolle bereits während der Operation machen“. Weil die Regionalanästhesie bis zu 24 Stunden hält, sei bei ihrem Abklingen zudem meist das Schlimmste überstanden. Die Schmerzausschaltung durch eine Regionalanästhesie bewirke zudem, dass die Narkose nicht so tief sein müsse, erläutert Steinfeldt – was auch der Umwelt zuträglich ist, da es sich bei den Narkosegasen um Treibhausgase handelt.

An der BG-Unfallklinik arbeitet der Mediziner sehr viel mit einer solchen Kombination aus Regional- und Allgemeinanästhesie, „häufig bei komplexen Brüchen, wo wir Knochensubstanz auffüllen müssen“. Diese werde oft am Beckenkamm entnommen, was sehr schmerzhaft sei. Weitere Einsatzgebiete sind Schlüsselbeinfrakturen, bei denen die entsprechenden Nerven über einen kleinen Stich am Hals lahmgelegt werden, oder Eingriffe am Ellenbogen, die mit „extremen Schmerzen“ nach der OP verbunden seien, welche sich durch eine Blockade unterhalb des Schlüsselbeins komplett vermeiden ließen, so Steinfeldt. Grundsätzlich hält er die Kombination aus Vollnarkose und Allgemeinanästhesie bei nahezu allen Operationen für möglich, „selbst bei großen am Rumpf, Bauch oder Brustkorb“.

Freilich ist auch die Regionalanästhesie nicht völlig frei von Risiken. Das größte besteht darin, einen Nerv zu verletzen. Wie sich das ausschließen lässt, dazu hat Thorsten Steinfeldt so viel geforscht wie kein anderer. „Es gibt Nerven, die eher keinen Schaden durch die Punktion mit einer Nadel davontragen, bei anderen muss man das unbedingt vermeiden und darf sie nur vorsichtig mit Betäubungsmittel umspülen.“ Auch sei es wichtig, die passenden Nadeln und Spitzen für jedes Areal zu verwenden.

Die BG Unfallklinik Frankfurt ist in Deutschland führend beim Einsatz der Regionalanästhesie in der anwendeten Breite, „zusammen mit vielleicht noch einer Handvoll Krankenhäuser“, sagt Steinfeldt. In anderen Ländern sei das Verfahren bereits wesentlich stärker verbreitet, in den USA und Kanada etwa, in Europa unter anderem in Großbritannien und Skandinavien. Warum es hierzulande nur so wenige einsetzen? „Ich vermute, dass vor allem die Erfahrung fehlt, teils auch das Wissen um die Möglichkeiten“, sagt der Mediziner. Einfach loslegen kann man allerdings nicht, der Umgang mit Ultraschall und Nadel muss erlernt und trainiert werden, für die Kombination mit der Allgemeinanästhesie zudem die Dosierung des Narkosegases. Thorsten Steinfeldt vermutet aber auch, dass die gedankliche Umstellung manchen Kolleginnen und Kollegen schwer fällt. Aufzuhalten sein wird die Abkehr vom Gewohnten seiner Ansicht nach nicht: „Ich erwarte einen großen Umbruch und wir sind stolz darauf, ganz vorne an der Spitze zu stehen.“

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