„Die Leber verträgt auch die eine oder andere Beleidigung. Aber ...“
Die meiste Zeit verrichtet die Leber klaglos ihre Arbeit.
Die meiste Zeit verrichtet die Leber klaglos ihre Arbeit. Sie grummelt nicht, wenn sie Zumutungen ertragen muss, so wie es Magen und Darm bisweilen tun, hämmert nicht gegen die Brust wie das Herz bei Aufregung, brennt nicht wie die Blase, wenn sie entzündet ist. Deshalb wird der Leber oft nur wenig Aufmerksamkeit zuteil. Zu Unrecht, wie der Hamburger Leberspezialist Ansgar W. Lohse findet. Für ihn ist sie „die Mutter des Lebens“ und unser „wichtigstes Organ“, wie er in seinem Buch „Das Schweigen der Leber“ schreibt. Im Interview spricht er darüber, was ihr guttut und was nicht, wie man eine lädierte Leber wieder fit kriegt und welche Rolle sie in Zukunft bei Therapien gegen Autoimmunerkrankungen spielen kann.
Professor Lohse, in Ihrem Buch klingt regelrecht Begeisterung für die Leber durch. Was fasziniert Sie so an diesem Organ?
Die Leber ist das einzige Organ, das die Natur mit der unglaublichen Fähigkeit ausgestattet hat, nachwachsen zu können. Und sie ist bei weitem das vielfältigste Organ, das macht sicher auch ihre Faszination aus. Die Leber ist eine unendlich komplexe Fabrik, die fast alle Körpersubstanzen herstellt, Eiweiße, Hormone und andere. Zusammen mit der Niere ist sie gleichzeitig unsere große Kläranlage. Die Niere klärt die wasserlöslichen Stoffe, die Leber verstoffwechselt alles, was wir essen, alle Gifte, die im Körper entstehen. Eine weitere wichtige Funktion ist die eines Kühlschranks und Lagerraums, für Zucker und Fette zum Beispiel. Schließlich ist die Leber auch die erste Abwehr gegenüber Stoffen, die aus dem Darm kommen.
Die Leber hat auch eine immunologische Funktion?
Diese Rolle finde ich persönlich besonders faszinierend, weil ich vom wissenschaftlichen Schwerpunkt her Immunologe bin. Einerseits wehrt die Leber Bakterien und bakterielle Substanzen ab, die aus dem Darm zu ihr dringen. Gleichzeitig ist sie aber auch ein Organ der immunologischen Toleranz und verhindert eine Überreaktion. Diese einmalige Fähigkeit zur Toleranzentwicklung war in der Evolution sicherlich auch entscheidend, weil durch ihre Stoffwechselfunktion viele neue Substanzen in der Leber entstehen. Würde sie jedes Mal dagegen reagieren, würde man ruckzuck an Leberversagen sterben.
Wenn es darum geht, was der Leber schadet, denken die meisten vermutlich zuerst an Alkohol. Manche Menschen legen deshalb für einige Wochen eine komplette Alkoholpause ein, in der Annahme, ihrer Leber etwas Gutes zu tun. Sie jedoch schreiben, dass unregelmäßiger Alkoholkonsum schädlicher für die Leber ist als regelmäßiger – vermutlich mäßiger – Alkoholkonsum. Das müssen Sie erklären ...
Die Betonung muss natürlich auf „mäßig“ liegen. Regelmäßig und zu hoch ist nicht gesund, regelmäßig und mäßig ist ok. Dann braucht die Leber auch keine Pause. Wenn ich viel trinke, kann eine Pause der Leber zwar eine gewisse Erholung ermöglichen, aber ein erneutes Vieltrinken anschließend zu einer Art allergischen Reaktion führen. Denn Alkohol kann die Leber auf verschiedene Arten schädigen. Es gibt den direkt toxischen Effekt, der durch einen regelmäßigen, zu hohen Konsum verursacht wird, und der auch den nie betrunkenen und sich einer Krankheit durch Alkohol nicht bewussten Bildungsbürger und Geschäftsmann betreffen kann. Viele Menschen denken, dass man nur dann leberkrank durch Alkohol sein kann, wenn man zwischendurch mal ordentlich betrunken war oder sich in einer offensichtlichen Abhängigkeit befindet. Das ist falsch. Wenn wir Ärzte von Alkoholkranken reden, meinen wir nicht den Alkoholiker. Alkoholiker bezieht sich auf das Suchtverhalten. Ich kann auch ohne alkoholsüchtig zu sein einen schwersten Alkoholschaden der Leber haben. Durch einen unregelmäßigen Konsum kann die Leber geschädigt werden, weil bei erneutem Alkoholkonsum veränderte Proteine entstehen, die eine Unverträglichkeitsreaktion auslösen können. Diese sogenannte Alkohol-Hepatitis tritt typischerweise nach einer längeren Pause und anschließendem starkem Konsum auf.
Wie äußert sich die Erkrankung?
Wie eine akute Leberentzündung. Die Leute können gelb werden, Fieber bekommen und in diesem Fall auch Schmerzen haben, weil die Leber schwillt – je nachdem, wie ausgeprägt die Entzündung ist.
Gibt es verbindliche Grenzwerte, wie viel Alkohol eine gesunde Leber verkraften kann, ohne Schaden zu nehmen?
Die gibt es. Frauen können bis zu 20 Gramm Alkohol am Tag ohne nennenswertes Risiko trinken, das entspricht einem achtel Liter Wein oder einem viertel Liter Bier. Bei Männern sind es bis zu 40 Gramm am Tag, was einem viertel Liter Wein oder einem halben Liter Bier entspricht.
Das ist nicht allzu viel …
Es heißt nicht, dass jeder, der mehr trinkt, einen Leberschaden bekommt. Ob das passiert, hat nur teilweise mit der Menge zu tun. Manche Menschen können mehr trinken und tragen keinen Schaden davon, andere entwickeln beim Überschreiten dieser Grenzwerte einen schweren Leberschaden. Das hat auch sehr viel mit genetischer Disposition zu tun.
Zur Person
Ansgar W. Lohse (63) hat Medizin und Philosophie studiert. Er ist Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie und Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik I am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Er gilt als einer der renommiertesten Leberspezialisten in Europa.
Ändert sich im Laufe des Lebens, wie viel man verträgt?
Wie viel die Leber verträgt: nein, wieviel der Kopf verträgt: ja.
Was ist mit der Empfehlung, an mindestens zwei Tagen in der Woche keinen Alkohol zu trinken? Bringt das etwas?
Das ist generell sinnvoll, vor allem aber hinsichtlich einer möglichen psychischen Abhängigkeit.
Überraschend klingt auch, was Sie zum Thema Fasten schreiben. Fasten ist ja stark im Trend und wird zur Vorbeugung oder Linderung verschiedenster Krankheiten propagiert. Sie dagegen scheinen kein Fan davon zu sein. Warum nicht?
Wir brauchen permanent Glukose: zum Atmen, für unsere Muskeln und für das Gehirn. Die Leber ist der einzige Ort im Körper, der in der Lage ist, Glukose herzustellen; wieder ein Grund mehr, von ihr fasziniert zu sein. Wenn ich nichts esse, ist es die Aufgabe der Leber, den Körper mit Glukose zu versorgen. Das leistet sie, indem sie Eiweiße und Fette abbaut und über einen komplizierten Stoffwechselweg daraus Glukose und Fettsäuren herstellt. Das ist allerdings anstrengend für die Leber. Und weil bei diesem Prozess auch Fettsäuren entstehen, können diese zu einer Verfettung der Leber führen. Deshalb besteht auch für Magersüchtige das Risiko, eine Fettleberzirrhose zu entwickeln, zumal sie am liebsten Obstsaft trinken, wenn sie denn etwas zu sich nehmen. Dann kommt als Zucker nicht Glukose an, sondern Fruktose – und diese kann nur über das Entstehen von Fettsäuren zu Glukose umgewandelt werden.
Bedeutet das, dass viel Obst nicht gut für die Leber ist? Es heißt doch, man sollte fünf Portionen Obst und Gemüse am Tag essen.
In den meisten Ernährungspyramiden wird leichtfertig Obst und Gemüse gleichgesetzt. Gemüse ist gesund, dafür gibt es keine Obergrenze. Die Vorstellung, man müsste viel Obst essen, stammt noch aus den Zeiten, als es noch keine Kühlschränke und deshalb Vitaminmangel gab. Das ist aber längst vorbei. Ein Apfel am Tag ist gesund. Viel Obst zu essen, ist es hingegen nicht.
Welche Art von Ernährung ist denn dann gut für die Leber?
Da gibt es keine bestimmten Lebensmittel. Die Leber schätzt Vielfalt. Sie mag es aber nicht radikal, mag weder Nulldiät noch ein Zuviel an Essen. Gut tut ihr, wenn man sie nicht unnötig kränkt. Die Leber ist zwar ein Organ, das unheimlich viel toleriert, und sie verträgt auch die eine oder andere Beleidigung. Aber wir muten ihr in der modernen Gesellschaft deutlich zu viel zu: zu viele Kalorien, zu viel Fett und zu viel Fruktose – wobei gewöhnlicher Zucker weniger schlimm ist als letztere.
Wie schädlich sind Medikamente für die Leber? In Beipackzetteln gibt es häufig Warnhinweise.
Weitaus weniger als viele annehmen. Auch hier gibt es zwei Arten von Schäden: Manche Medikamente wirken direkt toxisch. Das gilt für einige Psychopharmaka und vereinzelt für Rheumamittel wie etwa Methothrexat, wo dann auch die Menge eine Rolle spielen kann. Insgesamt ist das aber sehr selten. Anders als viele Patienten fürchten, werden die meisten Medikamente gegen Bluthochdruck von der Leber exzellent vertragen, selbst bei langjähriger Einnahme. Weitaus verbreiteter als eine Toxizität ist eine Unverträglichkeitsreaktion. So etwas kann zum Beispiel bei Antibiotika auftreten oder bei dem Schmerzmittel Metamizol, besser bekannt als Novalgin. Am häufigsten kommt es allerdings bei pflanzlichen Mitteln vor: Weil sie meist mehrere Inhaltsstoffe enthalten, ist die Wahrscheinlichkeit viel höher, dass etwas dabei ist, das man nicht verträgt. Allergische Reaktionen in der Leber sind übrigens der häufigste Grund, warum ein Medikament vom Markt genommen wird. Solche Unverträglichkeiten sind nicht dosisabhängig, es reichen auch kleinste Mengen. Deshalb können auch Salben in der Leber Reaktionen auslösen.
Die Leber bereitet im Gegensatz zu anderen Organen keine Schmerzen. Das kann tückisch sein, weil Schmerz auch ein Warnsignal ist. Warum hat das die Natur so eingerichtet?
Die Antwort ist natürlich spekulativ. Aber die Leber ist sehr exponiert, weil sie viel vom Darm abkriegt. Deshalb werden Leberschäden in der Evolution schon immer häufig aufgetreten sein und vermutlich besitzt die Leber aus diesem Grund auch die Fähigkeit nachzuwachsen. Wenn das jedes Mal wehtäte, wäre es ein enormes Handicap. Und was kann der Mensch dann ändern? Wenn Sie Muskelschmerzen haben, können Sie den Arm schonen, bis er sich erholt hat. Aber Sie können schlecht aufhören zu essen, weil die Leber schmerzt. Schmerzen sind in der Evolution nur dann sinnvoll, wenn sie zu einer Verhaltensänderung führen, die einen gesundheitlichen Vorteil bietet.
Woran kann man trotzdem merken, wenn etwas mit der Leber nicht in Ordnung ist?
Eigentlich merkt man es selbst meist nicht. Deswegen sollten die Leberwerte regelmäßig kontrolliert werden. Es ist ein Skandal, dass das beim Check 35 nicht enthalten ist. 20 bis 25 Prozent der erwachsenen Bevölkerung leiden unter einer Fettleber-Erkrankung. Symptome sind, wenn überhaupt vorhanden, oft unspezifisch. Müdigkeit und Abgeschlagenheit, gehören dazu – wer hat das nicht mal! Deshalb ist es so wichtig, dass über die Blutwerte danach gesucht wird. Manchmal hat man ein Druckgefühl im Oberbauch, außerdem kann die Leberkapsel Schmerzen machen, wenn die Leber akut geschwollen ist. Bei einer schweren Einschränkung der Leberfunktion wird man gelb. Auch Libidoverlust kann bei einer Einschränkung der Leberfunktion auftreten. Aber das ist natürlich auch wieder ein sehr schlecht quantifizierbares Symptom.
Fehlendes sexuelles Verlangen kann auf eine Lebererkrankung hinweisen? Wie hängt das zusammen?
Das ist ein wenig bekanntes Symptom. Sexualhormone werden in der Leber verstoffwechselt. Arbeitet sie nicht richtig, so werden diese Hormone langsamer abgebaut. Leberkranke Männer sind dadurch stärker betroffen, denn Testosteron wird zunächst in östrogenartige Zwischenstufen umgewandelt, die dann nur verzögert abgebaut werden. Die Folge ist, dass die Patienten verweiblichen, unter anderem verändern sich Brustgewebe und Schamhaare, die Hoden werden kleiner. Gleichzeitig sinkt die Libido. Das alles können Zeichen einer Leberzirrhose sein. Zum Verlust der Libido kann es aber auch durch eine Entzündung kommen – und zwar durch jegliche Art von Entzündung im Körper. Da die Leber ein sehr großes Organ ist, kann auch bereits eine mäßige Entzündung solche Folgen haben. Wenn jemand einen Verlust der Libido oder Erektionsstörungen hat, sollten deshalb auch die Leberwerte kontrolliert werden.
Wie ist Ihre Erfahrung, haben das die meisten Urologen auf dem Schirm?
Nein.
Sie sprachen davon, dass knapp ein Viertel der Erwachsenen unter einer Fettleber leidet. Eine enorme Zahl. Woher kommt das?
Man weiß heute, dass es nicht nur eine alkoholbedingte, sondern auch eine nicht alkoholische Fettleber gibt. Das hat man früher nicht erkannt. Die Ursachen sind zu viel Essen und zu wenig Bewegung. Inzwischen ist die nicht alkoholische Fettleber die häufigste Erkrankung überhaupt. Auch Alkohol enthält ja viele Kalorien. Manche Patienten haben gleichzeitig eine alkoholbedingte und eine nicht alkoholische Fettleber. Aber es gibt eben auch sehr viele, die gar keinen Alkohol trinken und trotzdem eine Fettleber entwickeln.
Wie bedrohlich ist eine Fettleber?
Eine Fettleber an sich ist zunächst nicht bedrohlich, bedrohlich ist eine Fettleber-Entzündung, die sich daraus entwickeln kann. Darunter leiden rund zehn Prozent der erwachsenen Bevölkerung. Eine Fettleber-Entzündung schadet nicht nur der Leber, sondern erhöht auch das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
Kann man eine Fettleber vollständig wieder loswerden?
Man kriegt sie komplett weg, wenn man sich anders ernährt und mehr bewegt. Dabei sollte man auch beachten, dass man nicht spätabends noch etwas isst und sich danach hinlegt. Zwei Stunden vor dem Zubettgehen sollte man nichts mehr essen.
Welche Fortschritte wurden in den vergangenen Jahren bei der Behandlung von Lebererkrankungen gemacht?
Da gibt es enorme Fortschritte. Das größte Wunder betrifft die Behandlung der Hepatitis C, einer Erkrankung, die noch gar nicht so lange bekannt ist. Dagegen gab es viele Jahre nur sehr nebenwirkungsreiche, sehr teure Therapien. Inzwischen lässt sich Hepatitis C in fast allen Fällen mit einem Medikament heilen, von dem man acht bis zwölf Wochen lang eine Tablette nehmen muss und das praktisch keine Nebenwirkungen hat. Die Behandlung von Autoimmun-Lebererkrankungen ist ebenfalls besser geworden. Bei rechtzeitiger Diagnose können wir der Mehrzahl der Patienten eine normale Lebenserwartung mit guter Lebensqualität bereiten. Auch beim Leberkrebs tut sich gerade einiges. Er war bisher nicht sehr gut behandelbar und spricht auch auf eine Immuntherapie nicht so gut wie an wie Tumore außerhalb der Leber, weil sie ein Organ der immunologischen Toleranz ist. In der Chirurgie von Leberkrebs gibt es neue Verfahren, die zu einer verbesserten Prognose geführt haben. So kann man unter anderem mit lokal ablativen Verfahren den Tumor wegbrennen. Bei Leberkrebs kann auch transplantiert werden. Allerdings darf er sich dafür noch nicht zu weit ausgedehnt haben. Deswegen ist es wichtig, regelmäßig zur Vorsorge zu gehen, wenn man eine Leberzirrhose hat, die der Haupt-Risikofaktor ist.
Sie schreiben, dass die Leber selbst zum Ausgangspunkt von neuen Therapien gegen andere Krankheiten werden kann. Inwiefern?
Das ist hier in Hamburg unser besonderes Forschungsthema. Es geht dabei vor allem um die Behandlung von Autoimmunerkrankungen. Die Idee lautet, Antigene gezielt in die Leber zu bringen, wo sich dann eine Toleranz gegenüber diesen Antigenen entwickelt. Die grundsätzliche Logik erscheint mir völlig überzeugend. Am Beispiel von Multiple Sklerose in Mäusen, dem am meisten verwendeten Modell für eine Autoimmunerkrankung, haben wir gezeigt, dass es funktioniert. Die behandelten Mäuse waren geschützt vor der Erkrankung. Wir konnten sogar zeigen, dass sich auch bei Mäusen, die bereits Multiple Sklerose im Anfangsstadium hatten, die Erkrankung günstig beeinflussen lässt. Das gibt uns die Hoffnung, dass dieses Therapieprinzip auch beim Menschen funktionieren kann. In Zusammenarbeit mit einem Start-up in Hamburg, einer Tochter des Pharmaunternehmens Evotec, laufen bereits die ersten klinischen Studien, allerdings nicht zu Multiple Sklerose, sondern zu anderen Autoimmunerkrankungen. Wir sind sehr gespannt auf die Ergebnisse.
Wie stellt man sicher, dass die Antigene direkt in die Leber gelangen?
Das, was wir testen, sind Nanopartikel, in die man das Antigen hineingibt. Sie werden per Injektion verabreicht. Die Nanopartikel sind so konstruiert, dass sie gezielt die Gefäßzellen der Leber erreichen.
Wäre dieses Prinzip bei sehr vielen Autoimmunerkrankungen anwendbar?
Theoretisch könnte man es bei sehr vielen Autoimmunerkrankungen einsetzen. Und es gibt gute Gründe anzunehmen, dass es nicht nur dort, sondern zum Beispiel auch bei Zöliakie wirkt, obwohl das keine eigentlich Autoimmunerkrankung ist und das Immunsystem sich nicht gegen den eigenen Körper, sondern gegen Gluten richtet. Auch das wird gerade getestet.