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Tankred Stöbe begutachtet im Einsatz für „Ärzte ohne Grenzen“ mit einem Kollegen aus Libyen ein Röntgenbild.

Medizin

Corona: Notarzt zieht Vergleich zu Ebola – „Es gibt kaum schwierigere Entscheidungen“

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Der Berliner Notarzt Tankred Stöbe spricht über Triage im Alltag und im Einsatz für „Ärzte ohne Grenzen“ und über Parallelen zwischen Ebola und Corona.

Als Notarzt weiß Tankred Stöbe, was es bedeutet, in angespannter Lage entscheiden zu müssen, wer zuerst behandelt werden soll. Auch im Einsatz für „Ärzte ohne Grenzen“ musste der Mediziner bereits nach dem Prinzip der „Triage“ handeln. Für die Organisation war er unter anderem in Westafrika, Syrien, Libyen, im Jemen und in Venezuela.

Corona-Krise: Das Virus und „Triage“ 

In der Corona-Krise dürften viele Menschen den Begriff „Triage“ zum ersten Mal gehört haben. Wie oft sind Sie als Notarzt und im Einsatz für „Ärzte ohne Grenzen“ schon in der Situation gewesen, dieses Prinzip anwenden zu müssen?
Mit „Ärzte ohne Grenzen“ kommt es in fast jedem Einsatz zu Triage-Situationen. Die Frage, wie Prioritäten zu setzen sind, stellt sich in der Medizin praktisch täglich, etwa in jeder Rettungsstelle, wo die Menschen nicht nach zeitlicher Reihenfolge, sondern nach Dringlichkeit versorgt werden – was ja dem Triage-Gedanken entspricht. Das ist ein normaler Prozess, nach dem ich als Notarzt und Intensivmediziner immer handle. Triage kommt aus dem Französischen und bedeutet sortieren, erstmals angewendet wurde sie im Ersten Weltkrieg. 

Mit dem Ziel, die Verletzten hinter der Frontlinie zu behandeln, wurden drei Gruppen unterschieden: die, die unabhängig von medizinischer Hilfe überleben, dann die, die trotz Behandlung sehr wahrscheinlich an ihren Verletzungen sterben, und schließlich jene, die von medizinischer Hilfe profitieren. Dieses Prinzip ist bis heute gültig und immer gleich, in Katastrophenszenarien ebenso wie bei einer Pandemie. Es greift immer dann, wenn mehr Menschen medizinische Hilfe benötigen als Kapazitäten vorhanden sind. Je nach Dramatik fällt es härter aus, so wie auf dem Höhepunkt der Corona-Pandemie in Italien, als Patienten über 80 nicht mehr beatmet wurden. Auch wenn ich als Notarzt zu einem Unfall komme, arbeite ich nach einem Triage-Prinzip. Ich behandle nicht den ersten Menschen, den ich sehe, auch wenn er mir vielleicht schreiend und blutend entgegenkommt. Ich bin angehalten, mir erst einen Überblick zu verschaffen.

Corona in Deutschland: Patienten nach Kategorien einteilen 

Wie läuft das bei Ihnen ab? Gehen Sie im Kopf die Kriterien durch oder ist es so in Fleisch und Blut übergegangen, dass Sie nicht mehr nachdenken müssen?
Es gehört zu den Techniken, die, wie so oft in der Medizin, erlernbar sind. Bei einem Unfall oder einer Katastrophe teilen wir in Deutschland die Verletzten in fünf Kategorien ein. Grün heißt leicht verletzt, gelb schwerer verletzt, aber nicht lebensbedrohlich. 

Im Jemen warten Menschen auf eine Behandlung.

Dazu zählen zum Beispiel größere Fleischwunden oder Knochenbrüche. Rot bedeutet akute Lebensgefahr, etwa durch innere Blutungen oder den Verlust eines Beins. Die blaue Kategorie kommt nur im Katastrophenfall zum Tragen und bezeichnet eine Verletzung, die so schwer ist, dass jemand nur eine kleine Chance hat, zu überleben. Schwarz bedeutet: Ein Mensch ist bereits gestorben. Diese Kategorien kenne ich und muss im Notfall alle Patienten durchtriagieren.

Coronavirus: „Triage ist etwas sehr Dynamisches“

Wie gut funktioniert das unter Zeitdruck? Bei Unfällen und Katastrophen muss es ja oft sehr schnell gehen.
Ja, in einer solchen Situation bleibt weniger als eine Minute Zeit pro Patient. Jeder bekommt dann eine farblich markierte Karte umgehängt, auf der die Uhrzeit und die Verletzung festgehalten sind. Triage ist etwas sehr Dynamisches, innerhalb von Minuten kann sich die Lage wieder ändern. Ein Patient aus der gelben Kategorie kann in die rote wechseln. Aber das Einordnen lässt sich gut trainieren. Bei „Ärzte ohne Grenzen“ greifen wir darauf zurück, wenn wir bei Einsätzen plötzlich mit einer großen Zahl von Verletzten zu tun haben. Bei der Corona-Pandemie ist die Situation eine andere, da geht es nicht in Sekunden um Leben und Tod, auch haben wir es immer mit einem ähnlichen Krankheitsbild zu tun, eben nur in verschiedenen Schweregraden. Hier kommt die Triage vor allem dann zum Tragen, wenn nicht genug Beatmungskapazitäten vorhanden sind.

Covid-19: „Das Alter eines Patienten darf kein alleiniges Kriterium sein“ 

Die Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin hat Ende März einen Kriterienkatalog für eine Triage bei Covid-19-Patienten veröffentlicht. Wie finden Sie als Praktiker diese Empfehlungen?
Ich halte es für ein gutes Papier. Ein Unterschied zu den Empfehlungen anderer Länder besteht darin, dass das Alter eines Patienten kein alleiniges Kriterium sein darf. Außerdem sollen Patienten, die keine Intensivtherapie mehr bekommen, palliativmedizinisch betreut werden. Das ermöglicht ein würdevolles Sterben ohne Atemnot und Schmerzen. Wichtig ist auch, als Arzt den Patientenwillen zu kennen. Wenn es keine Patientenverfügung gibt und der Betroffene sich nicht mehr selbst äußern kann, versuchen wir, den mutmaßlichen Patientenwillen über die Angehörigen herauszufinden. Es ist deshalb empfehlenswert, wenn dieses Thema vorher in Familien diskutiert wurde. Das hilft uns, manche invasive und vielleicht nicht gewünschte Therapien auch wegzulassen.

Corona-Krise: „Künstliche Beatmung garantiert kein Überleben“ 

In der Corona-Krise haben Mediziner geäußert, dass die künstliche Beatmung bei sehr kranken alten Patienten schwerwiegende Folgen haben kann und oft nicht den erhofften Erfolg bringt.
Es wird meiner Ansicht nach noch zu wenig diskutiert, dass die künstliche Beatmung kein Überleben garantiert, sondern den letzten Strohhalm bedeutet. Wer das benötigt, hat eine schlechte Überlebensprognose, sie liegt bei etwa 50 Prozent.

Wie zuverlässig gut lassen sich die Überlebenschancen vorher einschätzen? Es kann ja durchaus sein, dass ein älterer Mensch fitter und gesünder ist als ein jüngere, der zum Beispiel viel raucht oder Vorerkrankungen hat.
Wenn ein Patient noch auskunftsfähig ist, kann ich über die Vorgeschichte wichtige Informationen erfahren. Daraus lässt sich dann eine Prognose abschätzen. Dafür gibt es Scores sowie bestimmte Laborparameter, Nebendiagnosen oder die Frage, ob jemand noch aktiv am Leben teilnimmt oder vielleicht schon lange bettlägerig ist. Eine hohe Transparenz und Objektivität sind wichtig. Trotzdem ist eine solche Prognose nie absolut. Es sollte auch nie ein einzelner Arzt eine Entscheidung über Leben und Tod fällen, das sollte immer nach dem Mehraugen-Prinzip geschehen. Intensivmediziner müssen dabei ebenso eingebunden sein wie Intensivpfleger und gegebenenfalls Angehörige und eine Ethikkommission.

Coronavirus: „Für einen Notarzt bedeutet Triage eine Ausnahmesituation“

Zur Person

Tankred Stöbe ist Facharzt für Innere Medizin, Intensiv- und Notfallmedizin am Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe und leitender Notarzt in Berlin. Für die Organisation „Ärzte ohne Grenzen“ war er seit 2002 über 20mal im Einsatz. Viele Jahre lang war Stöbe Präsident der deutschen Sektion und Mitglied im internationalen Vorstand.

Sie selbst haben Erfahrung mit Triage. Wie gut wird man seelisch damit fertig, solche Entscheidungen zu treffen? Verdrängt man es oder entwickelt man eine Professionalität?
Auch für einen Notarzt bedeutet Triage eine Ausnahmesituation. Und je mehr ich mich damit vorher auseinandersetze und das trainiere, desto leichter fällt mir die Anwendung. Aber trotzdem ist es hart: Es geht um Fragen über Leben und Tod, schwierigere Entscheidungen gibt es kaum.

Ist man sich dessen in diesem Moment bewusst?
Ja, immer. Trotzdem muss ich auch in einer emotional überwältigenden Lage rational und professionell nach den vorgegebenen Kriterien handeln. Das entscheidet darüber, ob eine Triage gelingt. In der Regel wird sie auch nur von erfahrenen Kollegen durchgeführt.

Sie hatten bei Ihrer Arbeit für die Organisation „Ärzte ohne Grenzen“ sicher bereits mit vielen katastrophalen Situationen zu tun. Nach welchen Kriterien werden Menschen bei diesen Einsätzen behandelt?
Die Herausforderung besteht darin, einer außergewöhnlichen Situation in einem chaotischen Umfeld mit den erlernten Methoden beizukommen. Gerade in Kriegsgebieten, vergehen zwischen Unter- und Überforderung oft nur Sekunden. Eben war es noch ganz ruhig, und plötzlich bekommen wir es dann mit einer großen Anzahl von Verletzten zu tun. Das kann zum ethischen Dilemma werden, weil ich im schlimmsten Fall auch von einer Behandlung Abstand nehmen muss, die jemand in einem weniger dramatischen Szenario oder hier in Deutschland noch bekommen könnte. Das Prinzip der Triage ist zwar überall gleich, aber wir arbeiten dann mit einer vereinfachten Version: Alle, die noch laufen können, zählen zur Kategorie grün. Weil diese Menschen die Behandlung von Schwerkranken oder Schwerverletzten auch stören können, werden sie separat betreut. Alle, die nicht mehr laufen können und deren Atemfrequenz über 30 liegt, sind rot und müssen sofort behandelt werden. Innerhalb dieser Gruppe wird dann entschieden, wer die besten Überlebenschancen hat.

Coronavirus: Parallelen zwischen Ebola und Corona 

Wo waren Sie solchen Situationen bereits ausgesetzt?
Das passiert in fast jedem Krisengebiet, etwa im syrischen Bürgerkrieg, in lybischen Gefangenenlagern, auf den Philippinen nach dem Wirbelsturm Hayan im Jahr 2013, vor zweieinhalb Jahren im Bürgerkrieg im Jemen, oder 2018 in Gaza, wo ich nach dem „Großen Marsch der Rückkehr“ viele Patienten mit Beinverletzungen gesehen habe. Auch 2015 beim Ebola-Ausbruch in Sierra Leone musste ich triagieren.

Erkennen sie Parallelen zwischen der Ebola-Epidemie und der Corona-Pandemie?
Da gibt es Ähnlichkeiten. Beide Erkrankungen waren in den betroffenen Ländern vorher unbekannt. Auch bei Ebola sind die ersten Krankheitssymptome unspezifisch. Es gab es keine Medikamente, keine Impfung, die Gesundheitssysteme stießen an ihre Grenzen, die Menschen waren verängstigt. Ebola ist allerdings gefährlicher als es das Coronavirus, die Sterberate ist deutlich höher.

Corona-Krise: „Bei Corona wurde anfangs geglaubt, dass sich der Ausbruch auf China oder Asien beschränkt“

Gab es damals die Befürchtung, dass Ebola sich zu einer Pandemie entwickeln könnte?
Die Angst war da. Bei „Ärzte ohne Grenzen“ waren wir aber sicher, dass es nicht so kommen wird, weil die Krankheit sich leichter eingrenzen lässt. Bei Corona wurde anfangs geglaubt, dass sich der Ausbruch auf China oder Asien beschränkt. Aber das Coronavirus ist viel infektiöser als das Ebolavirus. Und es kann bereits übertragen werden, wenn ein Betroffener noch keine Symptome entwickelt hat. Das ist bei Ebola anders: Die Infektion erfolgt ausschließlich über den direkten körperlichen Kontakt. Viele Menschen haben sich über Totenwaschungen, intimen Austausch, aber auch über den Kontakt mit Schweiß angesteckt. Deshalb mussten wir als Ärzte eine dichte Schutzausrüstung tragen, kein Zentimeter Haut durfte frei bleiben. Länger als eine Stunde sollte niemand mit den Kranken verbringen, weil sonst die Konzentration nachließ, so sehr haben wir in den Anzügen geschwitzt. Das war wie Akkordarbeit in der Sauna. Beim Ausziehen mussten wir jede Schicht nacheinander ablegen, anschließend wurde sie mit einer Chlorlösung besprüht. Danach war es wichtig, zwei Liter zu trinken, um die Flüssigkeitsverluste auszugleichen.

Das klingt extrem strapaziös und aufreibend.
Es war eine existenzielle Erfahrung. Ein Problem war auch, dass die Menschen oft zu spät zu uns kamen, weil sie weite Wege zurücklegen mussten und sie kein Geld für den Transport hatten. Selbst unter einer Maximalbehandlung, die wir Mediziner aufbieten konnten, hatten die Patienten nur eine Überlebenschance von 50 Prozent. Noch nie haben wir so viele Menschen unter unserer Behandlung verloren. Das war dramatisch, aber es gab einen großen Zusammenhalt – und auch wunderbare Momente. So habe ich bei einem späteren Aufenthalt in Sierra Leone eine junge Frau getroffen, die wir behandelt hatten. Sie war schwanger gewesen, als sie sich mit Ebola infizierte. Schwangere haben die Krankheit fast nie überstanden. Sie wiederzusehen, war eine kleine Feier des Lebens.

Interview: Pamela Dörhöfer

Weltweit wird nach einem Impfstoff gegen das neuartige Coronavirus geforscht. Gerade bei der Entwicklung von mRNA-Impfstoffen gibt es aber noch viel Klärungsbedarf. 

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