+
Bei fortgeschrittenen Tumoren wird heute in den meisten Fällen noch die Blase entfernt.

Medizin

Alternativen zur Radikaloperation bei Blasenkrebs

  • schließen

Bei Blasenkrebs erweitern zielgerichtete Medikamente und die Immuntherapie die Möglichkeiten der Behandlung - auch im fortgeschrittenen Krankheitsstadium.

Patienten mit lokal fortgeschrittenem Blasenkrebs boten sich bislang nicht sehr viele Optionen. Den meisten dürfte eine Zystektomie – die chirurgische Entfernung der Harnblase – nahegelegt worden sein, denn dieses Verfahren gilt Urologen in Deutschland als Methode der ersten Wahl, wenn ein Tumor nicht nur oberflächlich gewachsen, sondern in die Muskulatur oder noch tiefer in die Blasenwand eingedrungen ist. Ein radikaler, die Lebensqualität stark beeinträchtigender Eingriff, der bei Männern auch Prostata, Samenleiter und Samenblase sowie bei Frauen Gebärmutter und Eierstöcke umfasst. 

Einzige Alternative zur Totaloperation war bislang die Radiochemotherapie. Dabei wird zunächst der Tumor durch die Harnröhre soweit möglich entfernt, anschließend erhalten die Patienten eine Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie. Radiologen gehen von einer etwa 80-prozentigen Heilungschance aus und schreiben dieser Methode damit ähnliche Erfolgsaussichten zu wie der Zystektomie – vorausgesetzt, dass der Tumor noch nicht gestreut hat. Gleichwohl wird dieses Verfahren in Deutschland bislang eher selten angewandt und den Patienten von den behandelnden Urologen oft nicht einmal angeboten.

Es könnte sein, dass demnächst mehr Möglichkeiten der Therapie zur Verfügung stehen, ein Teil davon wird an einigen Kliniken in Deutschland sogar bereits praktiziert. „Die Zystektomie ist ein großer chirurgischer Eingriff, deshalb ist es wichtig, gerade bei Patienten mit Begleiterkrankungen nach Alternativen zu suchen“, sagt Martin Schuler, Vizedirektor des Westdeutschen Tumorzentrums am Universitätsklinikum Essen. 20 Jahre lang habe sich sehr wenig getan bei der Therapie dieser fünfthäufigsten Krebsart, an der jedes Jahr in Deutschland rund 30 000 Menschen erkranken. Doch aktuell gebe es viele Studien zu diesem Thema. Schuler geht davon aus, dass die Medizin in einigen Jahren Patienten in allen Stadien der Erkrankung „mehr Optionen anbieten kann“. Konkret geht es dabei um zielgerichtete Medikamente und Immuntherapeutika, deren Wirkweisen darauf basieren, unterschiedliche Prozesse in den Zellen auf molekularer Ebene zu beeinflussen.

Blasenkrebs: Internationales Wissenschaftlerteam erprobt neues Medikament

Unter Schulers Leitung hat ein internationales Wissenschaftlerteam gerade ein solches neues Medikament in einer sogenannten Phase 1-Studie erprobt. Diese Studien sind die ersten klinischen Tests nach den Erprobungen in Tiermodellen und dienen dazu, herauszufinden, wie verträglich eine Substanz ist, wie sie im Körper aufgenommen wird und wirkt. Die Teilnehmer waren Männer und Frauen mit Blasenkrebs in einem weit fortgeschritten, metastasierten Stadium, die bereits die herkömmlichen Therapien hinter sich hatten. Krebsmedikamente werden in den meisten Fällen zuerst an Patienten getestet, bei denen alle anderen Behandlungen bereits ausgereizt wurden. Ihre Ergebnisse haben die Forscher in der Fachzeitschrift „Lancet Oncology“ veröffentlicht.

Das neue Mittel mit dem Namen „Rogaratinib“ ist ein zielgerichtetes Medikament, das eine bestimmte Gruppe von Rezeptoren – eine Art Andockstellen – hemmt, die sich auf der Oberfläche von Zellen befinden, auf gesunden ebenso wie auf bösartigen. Der Name dieser speziellen Rezeptoren lautet Fibroblasten-Wachstumsfaktor-Rezeptoren (FGFR). „Sie nehmen im Normalfall Wachstumssignale aus der Umgebung auf, die etwa von Botenstoffen kommen“, erläutert Martin Schuler: „Binden diese an den Rezeptor, dann wird die Zelle aktiviert und teilt sich.“ Dieser Mechanismus ist bei einigen Tumoren gestört, der Rezeptor gibt dann auch ohne äußeren Anlass den Befehl, dass die Zelle sich teilen soll. Der Grund dafür könne eine Genveränderung sein, sagt der Mediziner, „aber der Rezeptor kann auch ohne eine Mutation verstärkt angeschaltet sein“.

Blasenkrebs: Bei vielen Patienten ist der FGFR-Wachstumsrezeptor überaktiv

Bei etwa der Hälfte der Patienten mit Blasenkrebs ist der FGFR-Wachstumsrezeptor überaktiv, bei rund 20 Prozent liegt die Ursache dafür in einer Genveränderung. Diese besondere Fehlfunktion gibt es auch bei anderen Krebsarten, etwa bei Tumoren der Lungen, der Eierstöcke, der Gebärmutter, das Rachens oder der Speiseröhre, feststellen lässt sie sich bei einer molekularen Untersuchung des Tumorgewebes durch einen Pathologen.

Für die Wirkweise von „Rogaratinib“ mache es keinen Unterschied, ob der Wachstumsrezeptor aufgrund einer Mutation oder aufgrund anderer Mechanismen verstärkt angeschaltet ist, erklärt Boris Hadaschik, Direktor der Klinik für Urologie der Universitätsmedizin Essen. Bei vielen Studienteilnehmern, deren Tumore entsprechende FGFR-Veränderungen aufwiesen, sei der Tumor unter der Behandlung mit Rogaratinib geschrumpft, sagt er – zum Teil sogar „dramatisch, bei nur wenigen sei er unmittelbar weiter gewachsen. Dieser Effekt habe über mehrere Monate angehalten. Anders als unter der Immuntherapie, die zu teils schweren, schlimmstenfalls auch tödlichen Autoimmunreaktionen führen kann, seien unter der Behandlung mit „Rogaratinib“ nur eher harmlose Nebenwirkungen wie Wuchsstörungen bei Finger- und Fußnägeln aufgetreten, berichtet Hadaschik.

Eine Heilung sei allerdings in einem so späten Krankheitsstadium wie bei den Studienteilnehmern mit „Rogaratinib“ nicht möglich. Die Behandlung biete eine Verlängerung der „qualitätsvollen Lebenszeit“, erklärt Martin Schuler: „Gerade fortgeschrittene Tumore reagieren oft sehr flexibel auf Veränderungen. Sie haben schon die Chemotherapie überlebt und bilden nach einiger Zeit Resistenzen aus, auch wenn eine Behandlung vorher gut gewirkt hat. Das ist sehr frustrierend und leider auch bei diesem neuen Medikament so.“

Blasenkrebs: Zielgerichtetes Medikament bereits in früherem Stadium verabreichen

Solche Tumore mit hoher Mutationsrate kommen bei vielen Krebsarten vor und haben die Eigenschaft, im Laufe der Behandlung „immer aggressiver zu werden“, sagt Hadaschik. Beide Mediziner sehen aber großes Potenzial darin, das zielgerichtete Medikament bereits in einem früheren Stadium zu verabreichen. Martin Schuler geht davon aus: „Je früher man es einsetzt, desto größer die Chance auf Heilung.“

So könnte man „Rogaratinib“ beispielsweise vor einem geplanten Eingriff verabreichen, um den Tumor zu verkleinern und Patienten dann eine Totaloperation zu ersparen. Oder man könnte das Medikament Patienten geben, denen lediglich der Tumor entfernt wurde, die aber ein hohes Rückfallrisiko haben. Gerade bei Blasenkrebs ist – auch wenn er im frühen Stadium gefunden wurde – die Gefahr eines Rezidivs hoch. Das alles muss nun in weiteren Studien getestet werden.

Der zweite neue Pfeiler bei der Behandlung könnte die Immuntherapie werden, die bei metastasiertem Blasenkrebs bereits zugelassen ist und für die neue Anwendungsmöglichkeiten bei begrenztem (noch nicht gestreutem) Blasenkrebs geprüft werden. Bereits fest in der Praxis etabliert hat sich die Immuntherapie bei Schwarzem Hautkrebs und Lungenkrebs. „Ein Teil der Patienten, die an den ersten Studien teilgenommen haben, leben sogar noch nach neun Jahren und länger, obwohl bei ihnen der Krebs schon Metastasen gebildet hatte“, berichtet Martin Schuler. „Die Immuntherapie hat deshalb sogar im fortgeschrittenen Stadium möglicherweise Heilungspotenzial. Unter den herkömmlichen Behandlungen wären diese Menschen alle nach wenigen Jahren bereits tot gewesen.“

Blasenkrebs: Chemotherapie und zielgerichtete Medikamente führen häufig zu Resistenzen

Eine Chemotherapie und auch zielgerichtete Medikamente führen im Laufe einer Behandlung nicht selten zu Resistenzen, auch wenn sie zunächst gut gewirkt haben. Dieses Risiko ist bei einer Immuntherapie viel geringer, weil sie im Gegensatz zu den beiden anderen nicht direkt auf den Tumor wirkt; einer ihrer großen Vorteile. Stattdessen aktiviert die Immuntherapie die körpereigenen Abwehrzellen. Spezielle Antikörper – sogenannte Checkpoint-Inhibitoren – lösen dort Blockaden, die zuvor von den Krebszellen eingerichtet wurden, um dem Immunsystem zu entkommen. „Damit ist es der Körper selbst, der die Wirkung ausübt – und der kann sich auch an Veränderungen des Tumors anpassen“, erläutert Schuler. Außerdem reagieren häufig gerade die so gefürchteten aggressiven Tumore mit hoher Mutationsrate sensibel auf Immuntherapien, sagt Boris Hadaschik. „Sicher vorhersagen lässt sich das jedoch bislang nicht.“

Einer der Biomarker, die bei der Gewebeuntersuchung Hinweise darauf liefern können, ist das Oberflächenprotein PD-L1. Findet es sich in großer Menge auf den Tumorzellen, so erhöht es die Wahrscheinlichkeit, dass eine Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren Erfolg hat. Bei Lungenkrebs ist die Bestimmung dieses Markers bereits Routine. Auch bei Blasenkrebs kann das PD-L1-Protein erhöht sein, eine hundertprozentige Aussagekraft habe der Wert jedoch nicht, erklärt Martin Schuler, „zumal dieser Marker an unterschiedlichen Stellen im Tumor unterschiedlich hoch ausgeprägt sein kann“.

Blasenkrebs: Es gibt Alternativen zur Radikaloperation

Bei Blasenkrebs ist eine Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren derzeit nur im metastasierten Stadium zugelassen. „Es gibt Überlegungen, sie nach vorne zu ziehen, sagt Martin Schuler, also bereits in einem früheren Krankheitsstadium einzusetzen – möglicherweise sogar bereits bei nur oberflächlichen Tumoren, die derzeit nach der Entfernung des Krebsherdes mit der Einspülung einer Chemotherapie oder abgeschwächter Tuberkulose-Bakterien (sie sollen eine lokale Abwehrreaktion hervorrufen) in die Blase behandelt werden.

„Wir testen die Immuntherapie aktuell in einer Studie bei lokal fortgeschrittenen Tumoren, die noch nicht gestreut haben, bei denen wir aber ein hohes Risiko für ein Rezidiv sehen“, erläutert Hadaschik. „Wir geben die Immuntherapie zusammen mit einer Chemotherapie bevor wir radikal operieren.“ Eine Kombination, die erstaunlich gut funktioniere, wie Schuler berichtet: „Mit verschiedenen Ansätzen dauert es länger, bis ein Tumor resistent wird. Durch die abgestimmte Anwendung der Summe der Möglichkeiten können Patienten länger und besser leben.“

Bislang sind Menschen mit invasivem Blasenkrebs Kandidaten für eine Radikaloperation. Oft wirke die Therapie so gut, dass kein Krebs mehr zu finden sei und daher besteht viel Hoffnung, dass in Zukunft auf einen Teil der Radikaloperationen verzichtet werden könne, sagt Boris Hadaschik. Der Essener Urologe geht fest davon aus, dass in den nächsten Jahren die Zahl dieser belastenden Eingriffe zurückgehen wird: „Wir sind auf gutem Weg – aber noch nicht ganz da.“

Blasenkrebs: Wie man als Patient Teilnehmer an Studien werden kann

Neue Medikamente werden bei Krebs häufig zuerst bei Patienten geprüft, bei denen die verfügbaren Standardtherapien schon eingesetzt wurden und nicht zur Heilung oder Kontrolle der Erkrankung geführt haben. 

Erst wenn eine Behandlung in diesen Studien einen Effekt gezeigt und sich als sicher erwiesen hat, wird sie unter Umständen auch in begrenzten Stadien der Erkrankung getestet – so wie es jetzt mit der Immuntherapie geschieht. 

Wie erfährt man als Krebspatient, dass eine Studie läuft, für die man als Teilnehmer in Frage kommen könnte? Martin Schuler, Direktor der Onkologischen Klinik am Universitätsklinikum Essen, rät, dass man seine Behandler ansprechen sollte, ob sie selbst oder eine kooperierende Behandlungseinrichtung sich an Studien beteiligt. Grundsätzlich müssen alle Onkologischen Spitzenzentren der Deutschen Krebshilfe und zertifizierten Organkrebszentren Studienangebote vorhalten. 

Im Deutschen Konsortium für Translationale Krebsforschung (DKTK) arbeiten Wissenschaftler und Ärzte besonders eng zusammen, um Ansätze aus der Krebsforschung, die erfolgversprechend scheinen, schneller in die klinische Praxis zu bringen. 

Diese Zentren im DKTK sind: das Deutsche Krebsforschungszentrum mit dem Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen in Heidelberg, die Charité Universitätsmedizin Berlin, das Universitätsklinikum Essen mit Partnern aus dem Universitätsklinikum Düsseldorf, das Universitäre Centrum für Tumorerkrankungen am Universitätsklinikum und das Krankenhaus Nordwest Frankfurt, die Universitätsmedizin Mainz, das Universitätsklinikum Carl Gustav Carus in Dresden, das Universitätsklinikum Tübingen, das Universitätsklinikum Freiburg, das Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München und das Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München. 

Hilfreiche Informationen rund um das Thema Krebs gibt es auch beim Deutschen Krebsinformationsdienst, Telefon 0800-4203040, täglich von 8 bis 20 Uhr (Anruf kostenfrei), Internet: www.krebsinformationsdienst.de, oder beim Infonetz Krebs der Deutschen Krebshilfe, Telefon 0800-80708877, täglich von 8 bis 17 Uhr (Anruf kostenfrei), Internet: www.krebshilfe.de.

Das könnte Sie auch interessieren

Kommentare