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Aktivisten wollen mit einem großen roten Bänd in Moskau ein Zeichen der Unterstützung für HIV-infizierte Menschen in Russland setzen.

Interview

HIV und Aids in Osteuropa: Gegen die Stigmatisierung arbeiten

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Jürgen Rockstroh, Präsident der Europäischen HIV/Aids-Gesellschaft, über den Anstieg der Neuinfektionen in Osteuropa, Begleiterkrankungen und den Erfolg der Prophylaxe.

Die globalen Zahlen klingen gut. Seit 1996 sind Infektionen mit dem HI-Virus weltweit um fast die Hälfte zurückgegangen. Dank der Prä-Expositionsprophylaxe stecken sich viele Menschen erst gar nicht mehr an – und wer sich doch infiziert hat, kann mit der antiretroviralen Therapie heute gut behandelt werden. Doch nicht überall stehen diese Möglichkeiten jedem uneingeschränkt offen. So ist in Osteuropa und Zentralasien ein rasanter Anstieg der HIV-Infektionen zu verzeichnen. Bei der Forschung liegt ein Fokus auf den Begleiterkrankungen, die bei einer langjährigen Infektion auftreten können. Um beide Themen geht es unter anderem bei der 17. Europäischen Aidskonferenz, die zur Zeit in Basel stattfindet; im Interview mit der Frankfurter Rundschau spricht Jürgen Rockstroh, Präsident der European Aids Clinical Society, darüber.

Seit einigen Jahren können sich Menschen mit hohem Ansteckungsrisiko durch die vorbeugende Einnahme eines Medikaments vor einer HIV-Infektion schützen. Seit 2016 ist diese Prä-Expositionsprophylaxe – PrEP – in der EU zugelassen, seit September wird sie in Deutschland von den Krankenkassen bezahlt. Wie sind die ersten Erfahrungen?
Das Hauptziel der Prä-Expositionsprophylaxe ist es, Neuinfektionen zu verhindern. Zwei Studien aus England und Frankreich belegen, dass sie in dieser Hinsicht einen sehr großen Effekt hat. In England ist die Zahl der Neuinfektionen um 50 Prozent zurückgegangen. Die Daten für Frankreich werden jetzt erst veröffentlicht, aber es gibt Hinweise, dass es auch dort eine Reduktion um 25 Prozent gibt. In Deutschland hat die Zulassung der PrEP ja zu heftigen Diskussionen geführt. Bundesgesundheitsminister Jens Spahn hat die Übernahme der Kosten durch die Kassen sehr stark vorangetrieben und damit wirklich etwas Gutes getan. Mit dem Einzug der Generika ist die Prophylaxe auch viel günstiger geworden. Statt für 800 Euro gibt es eine Monatspackung mit 30 Tabletten jetzt auch schon für 40, 50 Euro. Ich selbst sehe die Prä-Expositionsprophylaxe sehr positiv. Die Einnahme bedeutet, Verantwortung für die eigene Gesundheit zu übernehmen. Damit verbunden ist auch die Auflage, das Blut regelmäßig auf HIV untersuchen zu lassen, wodurch die Testraten deutlich angestiegen sind. 

Muss die Prä-Expositionsprophylaxe dauerhaft eingenommen werden, um zu wirken?

Die Prä-Expositionsprophylaxe besteht aus einer Kombination der Wirkstoffe Emtricitabin und Tenofovir, die in einer Tablette vereint sind. Davon muss einmal täglich eine genommen werden. Wer jede Woche mehrere verschiedene Sexualpartner hat, sollte das dauerhaft tun. Wenn jemand nur gelegentlich an einem Wochenende besonders aktiv ist, dann reicht es, sich für diese spezielle Situation zu schützen.

Ein Argument von Kritikern der Prä-Expositionsprophylaxe war, dass durch eine neue „Sorglosigkeit“ Geschlechtskrankheiten wie die Syphilis wieder zunehmen könnten. Hat sich das bestätigt?
Durch die mit der PrEP verbundenen veenden Bluttests werden diese Erkrankungen häufiger gefunden als früher – das heißt aber nicht, dass sie vermehrt auftreten, da sie oft ohne Symptome verlaufen und deshalb ohne Blutuntersuchung unbemerkt bleiben können. Was wir feststellen, ist allerdings eine Zunahme von Hepatitis C, eine Erkrankung, die ebenfalls beim Geschlechtsverkehr insbesondere bei traumatischen Sexpraktiken sowie beim ungeschützten Analverkehr übertragen werden kann.

Wird die Prophylaxe von allen Bevölkerungsschichten gleich gut angenommen oder ist sie bei gebildeteren Menschen verbreiteter, weil ihnen mehr Informationen zur Verfügung stehen?
Eine Studie hat tatsächlich ergeben, dass der Bildungsstand bei den Nutzern überdurchschnittlich hoch ist. Deshalb sehe ich es als wichtig an, breit zu streuen, dass es die Möglichkeit der Prophylaxe gibt. Durch die anfangs hohen und selbst zu tragenden Kosten war die PrEP zunächst auch ein Privileg von Besserverdienenden. Das hat sich bereits geändert, und deshalb war der Schritt zur kassenärztlichen Leisrpflichttung so wichtig.

Kann man auch schon sagen, wie sich die Zahlen der Neuinfektionen in Deutschland in den letzten Jahren verändert haben?
Das ist eine spannende Frage. Das Robert-Koch-Institut wird die Zahlen für 2018 erst zum Welt-Aids-Tag am 1. Dezember veröffentlichen. Den Effekt der Prä-Expositionsprophylaxe als Kassenleistung werden wir allerdings erst im nächsten Jahr sehen. Aber ich kann mir vorstellen, dass sich auch die Verfügbarkeit eines HIV-Tests für zuhause positiv ausgewirkt hat. Den kann man einfach in der Apotheke wie einen Schwangerschaftstest kaufen. Dieses Angebot ist eine gute Alternative für Menschen, die sich scheuen, deswegen zum Arzt oder zur Aidshilfe zu gehen, wie es zum Beispiel häufig bei bisexuellen Männern der Fall ist.

Jürgen Rockstroh leitet die Ambulanz für Infektiologie und Immunologie in der Abteilung Infektiologie / HIV des Universitätsklinikum Bonn. Er ist Präsident der Europäischen HIV/Aids-Gesellschaft. Für sein langjähriges medizinisches und wissenschaftliches Engagement zu HIV und Aids hat Jürgen Rockstroh bereits mehrere Auszeichnungen erhalten.

Durch die Möglichkeit der Prophylaxe ist in der öffentlichen Wahrnehmung das Thema Impfung etwas in den Hintergrund gerückt. Gibt es auf diesem Gebiet Fortschritte?
In den vergangenen 30 Jahren gab es verschiedene Ansätze für eine Impfung. Ein großer Schritt vorwärts war die Kombination von zwei solchen Ansätzen in einem Impfstoff, der zwischen 2003 und 2009 an Menschen aus Thailand getestet wurde. Im ersten Jahr zeigte sich bei rund 60 Prozent eine Schutzwirkung, der protektive Effekt reduzierte sich mit der Zeit dann aber auf 31 Prozent, geht also schnell verloren. Trotzdem war es ein großer Schritt vorwärts und macht Mut, an dieser Stelle weiterzuforschen. Aktuell wird gerade ein anderer Impfstoff in Südafrika getestet, ein sogenannter „Janssen Mosaik-Impfstoff“, der auf verschiedene Subtypen des Virus‘, die häufig in Südafrika vorkommen, abgestimmt ist. Bei Affen hat er bereits seine Wirksamkeit bewiesen. Das Thema Impfstoffe ist also noch längst nicht tot.

Früher war die Situation vor allem in afrikanischen Ländern südlich des Äquators dramatisch. Dort hat sich durch konsequente Programme viel gebessert. Gibt es heute neue „Brennpunkte“ bei HIV?
Weltweit ist die Zahl der Neuinfektionen zwar gesunken. Doch in Osteuropa und Zentralasien gibt es einen deutlichen Anstieg. Das sind alles Länder, wo die Versorgung mit Prophylaxe und der antiviralen Therapie nicht gut ist – eingebettet zudem in ein schwieriges soziales und politisches Umfeld. Wenn man in diesen Regionen als Drogenkonsument – bekanntermaßen eine Hauptrisikogruppe für eine HIV-Infektion – erwischt wird, landet man sofort im Gefängnis. Der Zugang zu Methadon als Ersatzdroge und sauberen Spritzen ist dort weit weniger gut als in unseren westlichen Ländern, wo es zu einem starken Rückgang von HIV-Infektionen bei Drogenabhängigen geführt hat. In Russland zum Beispiel werden solche Angebote aber überhaupt nicht vom Staat unterstützt. Diese Menschen gehen dann der Therapie verloren. Auch für homosexuelle Männer ist die Situation in diesen Ländern schwierig. In Polen und Russland etwa ist Homosexualität noch ein großes Tabu. Wachsender Rechtspopulismus trägt dazu bei, eine Atmosphäre zu schaffen, in der Menschen, die eine gleichgeschlechtliche Sexualität leben, nicht wissen, wohin sie sich wenden sollen.

Wären denn die Medikamente zur Prophylaxe oder zur Therapie bei einer bestehenden Infektion auch dort verfügbar?
Theoretisch ja, es gibt auch zum Teil Programme. Doch sie werden oft nicht genutzt aus Angst vor Diskriminierung. Hinzu kommt: In Russland zum Beispiel gibt es 1,2 Millionen HIV-Infizierte. Das ist natürlich schon allein aufgrund der Größe des Landes viel mehr und viel schwerer in der Griff zu bekommen als etwa in der Schweiz. Schon rein mit Blick auf die wirtschaftlichen Kosten lässt sich das nicht vergleichen. Und wenn eine Epidemie erst einmal davongaloppiert ist, kriegt man sie schwer wieder eingefangen.

Wie ist es gelungen, dass sich einem Land wie Südafrika die Situation so zum Positiven geändert hat?
Dort musste man die Bevölkerung erst einmal zu bringen, überhaupt anzuerkennen, dass HIV sexuell übertragen wird. Aber man ist richtig beherzt rangegangen und es kam zu einem Wandel. Heute besitzt Südafrika eine exzellente Infrastruktur in dieser Beziehung. Ein großes Problem besteht allerdings darin, dass mittlerweile jede dritte gebärfähige Frau HIV-positiv ist.

Was hat sich bei der Behandlung von HIV-Infizierten getan? Müssen sie immer noch so viele Tabletten wie früher bei der antiretroviralen Therapie schlucken?
Die vielen Tabletten dreimal am Tag waren eine große Belastung. Man konnte damit zwar die Viruslast kontrollieren und starb nicht mehr an Aids. Doch der Medikamentencocktail hatte viele Nebenwirkungen. Heute fangen die meisten Infizierten mit einer Tablette an, die zwei bis drei Bestandteile enthält. Die Abbruchrate liegt nur noch bei einem Prozent, weil die Verträglichkeit viel besser geworden ist. Inzwischen existiert auch in Studien eine Alternative in Form einer monatlichen Spritze. Die Zulassung der Spritzen Therapie ist beantragt.

Gibt es Menschen, die sich lieber monatlich stechen lassen als eine Tablette zu schlucken?
Das konnte ich mir anfangs auch nicht vorstellen. Aber tatsächlich wird es sehr gut angenommen. Diese Patienten sagen oft, damit werde ich nicht jeden Tag an die Infektion erinnert, damit ist das Stigma weg. Derzeit wird auch an neuen Medikamenten gearbeitet, die als Implantat eingesetzt werden – sowohl zur Prophylaxe als zur Therapie. Dann hätte man ein Jahr lang Ruhe.

Ist HIV auch bei uns noch so stark stigmatisiert?
Es gibt immer noch diese Bewertung von Menschen. Eine sexuelle übertragbare Krankheit ist etwas anderes als Krebs. Da würden nur die wenigsten sagen, dass man selbst daran „schuld“ ist – außer vielleicht bei einem starken Raucher. Weil das öffentliche Interesse an HIV nachgelassen hat, wissen viele zudem nicht mehr genau, auf welchem Weg man sich anstecken kann – oder auf welche Weise eben nicht. Manche Zahnärzte zum Beispiel behandeln HIV-Positive deshalb lieber nicht.

Ein Todesurteil ist eine HIV-Infektion nicht mehr, seit vor mehr als 20 Jahren die ersten Medikamente auf den Markt kamen. Unterscheidet sich die Lebenserwartung noch von der eines Gesunden?
Eine Studie aus der Schweiz kam zu dem Ergebnis, dass die Lebenserwartung von Infizierten fast so hoch ist wie bei der Schweizer Normalbevölkerung – vorausgesetzt, dass man früh mit der Behandlung beginnt, wenn das Immunsystem noch nicht stark durch das Virus geschwächt ist. Das hat sicher auch damit zu tun, dass diese Patienten regelmäßig zum Arzt gehen und deshalb oft besser versorgt sind als der Durchschnitt.

Liegen bereits Erkenntnisse vor, ob eine langjährige Infektion und Einnahme der Tabletten verstärkt zu bestimmten Begleiterkrankungen führen?
Es gibt verschiedene Forschungsprojekte, die sich mit dieser Frage beschäftigen. Wir wissen, dass Bluthochdruck, Diabetes Mellitus und Osteoporose häufiger und bereits in jüngerem Lebensalter auftreten. Das hängt vermutlich damit zusammen, dass bei Infizierten – auch wenn sie mit Medikamenten die Viruslast gering halten – das Immunsystem ständig stimuliert wird. Das löst eine Entzündungsreaktion aus, die all diese Erkrankungen begünstigt. Viele Infizierte leiden zudem an Hepatitis C, was diesen Prozess noch verstärkt. In den neuen Leitlinien zur Therapie, die auf der European Aids Conference vorgestellt werden, widmet sich ein großes Kapitel allein den Begleiterkrankungen einer HIV-Infektion.

Auch zwischen Tumorerkrankungen und chronischen Entzündungen kann es einen Zusammenhang geben. Gibt es Erkenntnisse zu einem gehäuften Auftreten bestimmter Krebsarten bei HIV?
Das ist schwer zu beantworten. Man weiß, dass HIV-Infizierte häufiger als der Durchschnitt an Krebsarten erkranken, die durch Viren mitausgelöst werden. Dazu gehören Gebärmutterhalskrebs und das Analkarzinom, bei denen humane Papillomviren beteiligt sind. Außerdem tritt Lungenkrebs häufiger auf (es gibt aber auch einen höheren Raucheranteil bei HIV-Infizierten), Darmkrebs kommt etwas öfter und durchschnittlich auch in etwas jüngerem Alter vor. Untersuchungen haben gezeigt, dass die häufigste Todesursache bei HIV-Infizierten Krebs ist. Doch insgesamt sind die Zusammenhänge eher unklar, das muss noch erforscht werden.

Unaids, das gemeinsame Programm der Vereinten Nationen für HIV/Aids, hat als Ziel 90:90:90 bis 2020 ausgegeben. Das heißt: Bis dahin sollten 90 Prozent aller HIV-positiven Menschen von ihrer Infektion wissen, 90 Prozent der diagnostizierten Infizierten eine antiretrovirale Therapie erhalten– und 90 Prozent davon sollten es auf eine Viruslast unter der Nachweisgrenze bringen. Ist es realistisch, dieses Ziel bis nächstes Jahr zu erreichen?
Ich denke, dass die Benennung dieser Ziele wichtig war, um in vielen Ländern überhaupt erst eine Diskussion zu beginnen. In manchen Ländern ist 90:90:90 auch bereits erreicht, so in Schweden und England. Deutschland könnte es bis 2020 schaffen, hier sind wir nur bei den ersten 90 noch bei 87 Prozent, die beiden anderen 90 Prozent sind bereits deutlich übertroffen. Aber man darf nicht locker lassen und nicht stehen bleiben, muss die Ziele höher schrauben. Und manche Länder wie Russland oder Ukraine sind eben auch noch weit davon entfernt. Dort müssen wir vor allem gegen die Stigmatisierung von HIV arbeiten. Aber es ist genauso wichtig, die Verantwortlichen aus diesen Ländern in Gespräch einzubeziehen und nicht mit Voreingenommenheit an sie heranzutreten. Wir müssen sie vorsichtig mit an Bord holen.

Interview: Pamela Dörhöfer

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