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Eigentlich soll im Krankenhaus das Patientenwohl an erster Stelle stehen.

Gastbeitrag

Ärztliche Professionalität als oberste Bedingung

Die Ökonomisierung drängt leitende Klinikmediziner zu unternehmerischem Denken. Die Kammer lässt sie im Stich.

Ökonomisierung der Medizin wird betriebswirtschaftlich begründet: Krankenversorgung sei eine Dienstleistung, die sich von Waren dadurch unterscheide, dass ihre „Produktion“ und ihr „Verbrauch“ gleichzeitig erfolgen. Als „immaterielle Güter“ seien sie marktfähig; Ärzte seien Anbieter, Kranke seien Kunden; Angebot und Nachfrage bestimmten Qualität und Preis, Wettbewerb hebe Effizienzreserven. Deshalb sei es rational, Krankenhäuser als Unternehmen zu konstruieren und sie Wettbewerbsregeln zu unterwerfen. Damit würden tendenziell die Qualität der Leistungen erhöht und die Kosten reduziert.

Tatsächlich hat aber der Kostendruck die Personaldecke im Krankenhaus so verkürzt, dass vielerorts nicht mehr nach professionellen Maßstäben gearbeitet werden kann. Die laufenden Betriebskosten der Krankenhäuser sollen durch Fallpauschalen gedeckt, die Investitionen hingegen von den Bundesländern getragen werden. Tatsächlich werden aber systemwidrig die Erlöse auch für Investitionen verwendet. Der resultierende wirtschaftliche Druck ist existenzbedrohend. Geschlossen werden vorwiegend kleine Krankenhäuser in der Fläche. Anlass für die Schließung ist nicht fehlender Bedarf, sondern die drohende Insolvenz. Vom Versorgungsauftrag her paradox, aber in der betriebswirtschaftlichen Logik rational, treiben manche Krankenhäuser deshalb Werbekampagnen zur Nachfragesteigerung. Das Gesundheitswesen zielt aber ursprünglich nicht auf Gewinn oder Rendite in der üblichen Form. Der Gewinn besteht nicht in Geld, sondern in menschlichem Leben.

Es bedarf der Expertise von Ärzten, um zu entscheiden, welche Leistungen der einzelne Patient wann braucht. Weil diese Leistungen Geld kosten, sind die Ärzte zugleich diejenigen, die Kosten generieren. Dabei nehmen sie eine Schlüsselstellung ein. Gegenüber den Kostenträgern stellen sie den Finanzbedarf und gegenüber den Patienten den Bedarf an medizinischer Hilfe fest. Niemandem sonst wird diese Kompetenz zugetraut und auch zugemutet. Wer ein Krankenhaus betreibt, kann nicht anders, als die Ärzte zum Vermeiden von Kosten und zum Steigern von Erlösen aufzufordern. Der unter Kostendruck stehende Krankenhausträger gibt den Druck an sein Management und dies gibt ihn an die Chefärzte weiter.

Chefärzte hatten im deutschen Krankenhaus bislang eine starke Position. Inzwischen sind sie von der Ökonomisierung gewissermaßen überrollt worden. Das Management hat die Leitung usurpiert. Chefärzte tragen heute „unternehmerische Verantwortung“, sie sollen „Führungsfähigkeiten“ haben und werden selbst vom Management am kurzen Zügel geführt. Unternehmerische Verantwortung heißt, dass sie das Überlebensinteresse des Hauses mindestens ebenso hoch gewichten müssen wie die Interessen der in ihren Abteilungen versorgten Patienten. Von ihnen wird also eine doppelte, eine widersprüchliche Motivation erwartet. Öffentlichkeit und Patienten dürfen aber von Ärzten nicht nur technisches, handwerkliches, kommunikatives und organisatorisches Geschick, sondern vor allem auch eine eindeutige Motivation erwarten. Patienten sind auf Vertrauenswürdigkeit angewiesen. Deshalb sollen Ärzte das Gefälle zwischen ihrer Verfügungsmacht und der Abhängigkeit ihrer Patienten durch eine spezifische Haltung ausgleichen. Im Zweifelsfall soll das Patientenwohl vorgehen. Das gehört zur ärztlichen Professionalität.

Im Verhältnis zwischen Patient und Arzt kommen Wissen, Urteilskraft und Erfahrung zusammen. Güte und Erfolg dieser Interaktion lassen sich nur durch Kollegen gleicher Kompetenz beurteilen. Die Politik ist damit überfordert. Aber sie vertritt ein dringendes und berechtigtes Interesse des Gemeinwesens an zuverlässiger Gesundheitsversorgung. Deshalb nimmt sie einerseits die Ärzteschaft in Gestalt der Ärztekammern für die ordnungsgemäße Versorgung in die Verantwortung, andererseits gewährt sie den Ärztekammern das Recht, die ärztlichen Standards selbst zu setzen und zu überwachen. Der Idee nach greift sie nur ein, wenn die Eigengesetzlichkeiten der Medizin in die Eigeninteressen der Mediziner umzuschlagen drohen. Um genau diesen Umschlagspunkt geht es aber bei der Ökonomisierung.

Konkrete Eintrittspforte für die Ökonomisierung am Krankenhaus sind die zu Scheinselbständigen transformierten Chefärzte mit unternehmerischer Verantwortung. Sie sind als Einzelne gegenüber den betriebswirtschaftlichen Steuerungsmaßnahmen machtlos. Sie könnten Einfluss gewinnen, wenn sie organisiert aufträten und die Indikationsstellung medizinischer „Leistungen“ kollektiv streng am Patienteninteresse ausrichteten. Es wäre Aufgabe der Ärzteschaft als Ganze, ihnen dabei zu helfen. Aber die Bundesärztekammer lässt sie im Stich. So wie der Primgeiger dem Orchester den Kammerton gibt, müsste die Bundesärztekammer den Ton setzen: Ärztliche Professionalität als oberste Bedingung immer und überall.

Friedrich Heubel ist Facharzt für Neurologie und Psychiatrie in Marburg, Privatdozent für Medizinethik und Koordinator der Arbeitsgruppe Ökonomisierung in der Akademie für Ethik in der Medizin.

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