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Weniger ist mehr. Wirklich?

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Im Jahr 2020 wurden mehr als 60 000 Kinder in Deutschland zu früh geboren.
Im Jahr 2020 wurden mehr als 60.000 Kinder in Deutschland zu früh geboren. © Pressefotografie Storch

Eine Studie zeigt: Für Frühgeborene wäre es besser, wenn es weniger Geburtskliniken gäbe. Fachleute stimmen zwar zu, warnen aber vor unerwünschten Nebeneffekten. Von Carina Frey.

Es sind drastische Zahlen, die ein Wissenschaftsteam präsentierte: Pro Jahr könnten in Deutschland 25 bis 40 Frühchen zusätzlich überleben, wenn sich das Gesundheitssystem verändern würde. Eine großangelegte Studie kam zu dem Schluss, dass Frühgeborene besser versorgt wären, wenn es hierzulande nur ein Viertel der Geburtskliniken der höchsten Versorgungsstufe (Perinatalzentren Level I) gäbe.

Die Frühchen-Thematik ist aber nur ein Aspekt in der Diskussion um die Zukunft der Geburtsstationen. Denn für die Mehrheit der Geburten braucht es keine spezialisierten Kliniken, wichtig ist, dass die Frauen rechtzeitig in den Kreißsaal kommen. Das ist allerdings nicht mehr in jeder Region gewährleistet, weil Geburtskliniken aus finanziellen Gründen schließen mussten. Gesundheitsminister Karl Lauterbach sprach sich deshalb dafür aus, Geburtsstationen mit zusätzlichem Geld auszustatten. Gleichzeitig ist klar: Nicht jede Klinik darf bleiben. Und das finden viele Expert:innen gut.

Das Bauchgefühl sagt: Viele Kliniken bedeuten schnelle medizinische Hilfe und damit eine gute Versorgung. Doch so einfach ist es nicht. Deutschland hat zwar im internationalen Vergleich viele Krankenhäuser. Schaut man aber auf die Qualität der Versorgung, schneidet die Bundesrepublik in Teilen schlechter ab als zum Beispiel Dänemark und Schweden, die ihre Kliniken radikal zentralisiert haben. Wissenschaftler:innen fordern deshalb schon lange, in Deutschland Krankenhäuser zu schließen. Auch die Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung empfiehlt für eine hohe Behandlungsqualität, Zentren zu bilden und die Schließung kleiner Geburtshilfen mit wenigen Geburten zu fördern.

Die Erfahrung des Personals ist entscheidend

Tatsächlich gibt es immer weniger Krankenhäuser, die Geburten betreuen: Zwischen 1991 und 2020 hat sich die Zahl der Geburtsstationen fast halbiert – von einst 1186 auf aktuell 655. Die Schließungen waren regelmäßig von Protesten begleitet. Ob Niederbayern oder Fehmarn: Drohte dem Kreißsaal das Aus, bildeten sich Bürgerinitiativen, die um die geburtshilfliche Versorgung fürchteten. Zu Recht? Und wenn ja: Wie passt das mit den oben genannten Frühchen-Ergebnissen zusammen?

Für die Studie werteten Wissenschaftler:innen die Behandlungsergebnisse aller Frühgeborenen in den Jahren 2010 bis 2018 aus sämtlichen deutschen Perinatalzentren aus. Die Ergebnisse zeigen: Allein mit guter technischer Ausstattung ist es nicht getan. Sehr kleine Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht bis 1250 Gramm haben demnach die besten Überlebenschancen, wenn sie in Perinatalzentren I zur Welt kommen, die jährlich mindestens 50 bis 60 solcher Kinder versorgen.

Das Ergebnis der Frühchen-Studie deckt sich mit vorhergehenden. „Aus einer größeren Anzahl an Untersuchungen ist bekannt, dass die Chance extrem unreifer Frühgeborener, zu überleben und – was von vielen Eltern noch als wichtiger erachtet wird – ohne Behinderung zu überleben, umso größer ist, je mehr Erfahrung ein Krankenhaus mit solchen Kindern hat“, sagt Christoph Bührer, Direktor der Klinik für Neonatologie an der Charité in Berlin, der sich die Frühchen-Studie genauer angesehen hat.

Eine Mindestanzahl von 50 bis 60 Kindern pro Jahr und Zentrum würde bedeuten, dass die Zahl der 163 Perinatalzentren I auf rund ein Viertel sinken würde, was zwangsläufig zu längeren Anfahrtswegen führt. Bührer verweist auf Schweden: Dort sei die Behandlung sehr kleiner Frühgeborener auf acht Kliniken konzentriert worden, mit dem Ergebnis, dass mehr Kinder überlebten als in Deutschland.

„Medizin ist heute so komplex, da brauchen Sie Spezialisten“, sagt Urban Wiesing, Professor am Institut für Ethik und Geschichte der Medizin an der Universität Tübingen. „Wer einen Eingriff häufig vornimmt, macht ihn besser.“ Krankenhäuser sollten Behandlungen, in denen sie nur geringe Fallzahlen aufweisen, nicht länger durchführen, forderte jüngst auch Boris Augurzky, Leiter des Kompetenzbereichs Gesundheit am RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung, bei der Präsentation des Barmer-Krankenhausreports 2022.

Das Beispiel Fehmarn zeigt die Probleme

Diesen Forderungen steht das derzeitige Vergütungssystem entgegen. Kliniken bekommen für Behandlungen sogenannte Fallpauschalen, also einen bestimmten Geldbetrag. Manche Behandlungen werden eher schlecht bezahlt, andere dafür gut. Für eine natürliche Geburt bekommen Kliniken vergleichsweise wenig Geld. Dagegen ist die Versorgung von Frühgeborenen zwar aufwendig, aber lukrativ, wie die ARD-Dokumentation „Wie viel Geld bringt ein Frühchen?“ aufzeigt.

Es ist für Kliniken also interessant, diese Leistung anzubieten. Das sei vermutlich der Grund, warum Deutschland eine deutlich höhere Dichte an Perinatalzentren Level I habe als andere Länder, stellte Klaus-Peter Zimmer, früherer Leiter der Klinik für Allgemeine Pädiatrie und Neonatologie am Universitätsklinikum Gießen, schon 2012 fest.

Doch wenn viele Kliniken um die gleichen kleinen Patient:innen buhlen, bleibt für jede einzelne nur eine begrenzte Anzahl von Behandlungen – die Übung fehlt. Um das zu ändern, wurden für bestimmte hochkomplexe Eingriffe Mindestmengen definiert. Kliniken dürfen diese Behandlungen nur vornehmen, wenn sie diese Mindestanzahl an Patient:innen pro Jahr betreuen. Doch wo liegt die Grenze? Darüber wurde in der Versorgung sehr kleiner Frühgeborener lange gestritten, die Frühchen-Studie sollte Antworten liefern.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), das höchste Entscheidungsgremium im Gesundheitssystem, hat die Mindestzahl Ende 2020 von 14 auf 25 Kinder pro Jahr und Klinik erhöht, was deutlich weniger ist als in der Studie ermittelt, aber trotzdem zu einer Konzentration der Frühchenversorgung auf weniger Kliniken führt.

Ruth Hecker, Vorsitzende des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, findet diese Entwicklung richtig. „Die meisten Eltern werden weitere Wege gerne in Kauf nehmen, wenn ihr Kind dadurch eine bessere Überlebenschance hat“, sagt sie. Allerdings müsse man hochspezialisierte Leistungen und die Basisversorgung unterscheiden. „Bei einer normalen Geburt reicht die Versorgung in der Klinik um die Ecke aus.“ Trotzdem ist auch sie der Meinung: Nicht alle Krankenhäuser sollten erhalten bleiben. „Wir haben in einigen Bereichen eine Überversorgung.“

40 Minuten Fahrtzeit und mehr

Je mehr Kliniken sich die Patient:innen teilten, desto geringer sind die Einnahmen für jedes Haus. Vor allem kleinere Krankenhäuser könnten sich keine teuren Investitionen in moderne Technik leisten, kritisiert Ethik-Professor Wiesing. Die Nationale Akademie der Wissenschaften Leopoldina rechnete 2016 vor, dass es in Deutschland zwar umgerechnet auf die Bevölkerung vergleichsweise viele Ärzt:innen gebe. Da sich diese aber auf eine große Zahl von Krankenhäusern verteilten, sei die Personalausstattung in den einzelnen Kliniken dünn.

Mit der Folge, dass sich Ärzt:innen um zu viele Patient:innen auf einmal kümmern müssten, worunter die Qualität der Behandlung leide. Die Wissenschaftler:innen empfahlen, die Zahl der Krankenhäuser zu reduzieren, um die Versorgung in den anderen Kliniken zu verbessern.

Aber geht das so einfach? Und was ändert sich dadurch für die Menschen? Um das herauszufinden, hat das Bundesgesundheitsministerium die Anfahrtszeiten zur nächsten Geburtsklinik errechnen lassen. Zum Zeitpunkt der Analyse 2018 konnten 88 Prozent aller Frauen im gebärfähigen Alter in höchstens 30 Autofahrminuten eine Klinik mit Geburtshilfe erreichen. Fielen alle Kliniken mit weniger als 500 Geburten im Jahr weg – diese Zahl wird als kritische Schwelle für eine gute Versorgung gesehen –, wären es nur noch 83 Prozent, also fünf Prozentpunkte weniger.

Das Gutachten zeigte aber auch: Der Anteil der Frauen, die 40 Minuten Fahrtzeit und mehr einplanen müssten, würde sich bei einer Konzentration der Kliniken verdoppeln – von drei auf sechs Prozent. 40 Minuten – das ist die Schwelle, ab der die Versorgung mit Geburtshilfe laut G-BA als „gefährdet“ gilt. Was das konkret heißt, kann der Frauenarzt Thomas Rahlf auf Fehmarn erzählen. Vor acht Jahren schloss die Geburtsklinik in Oldenburg. Seitdem fahren Fehmarnerinnen gut eine Stunde bis zur nächsten Geburtsstation. Im Sommer, wenn der Tourismus die Straßen verstopft, brauchen sie zum Teil deutlich länger.

Oft reicht die Zeit, aber es kommen auch Kinder unterwegs auf die Welt. „Es ist nur eine Frage der Zeit, bis das mal schiefgeht“, fürchtet Rahlf. Bei der Schließung der Geburtsstation sei behauptet worden, die Eltern profitierten, weil die weiter entfernte Klinik eine Kinderintensivstation habe. „Aber das ist Quatsch. Für die Frauen wäre es viel besser, wenn sie eine Geburtsklinik in der Nähe hätten.“

Kein Hubschrauber, kein Rettungswagen

Auch Urban Wiesing weiß, dass für ländliche Gebiete andere Regeln gelten müssen: „Wenn dort Kliniken geschlossen werden und sonst nichts passiert, kann ich die Proteste verstehen.“ Natürlich müsse die Versorgung weiterhin sichergestellt werden, etwa über ärztliche Versorgungszentren, in denen Fachärzt:innen unter einem Dach zusammenarbeiten. Mit gut ausgestatteten Rettungswagen oder einem Hubschrauber könnten die Menschen schnell in die nächste Klinik oder ein Spezialzentrum gebracht werden.

Ruth Hecker vom Aktionsbündnis Patientensicherheit betont, wie wichtig es ist, das praktische Drumherum mitzudenken. Beispiel Geburtshilfe: Wie kommen die Frauen zur spezialisierten Klinik? Stellen Rettungsdienste Fahrmöglichkeiten zur Verfügung, oder gibt es andere Kooperationen? Können Eltern in der Nähe der spezialisierten Klinik wohnen, falls ihr Kind dort länger betreut werden muss?

Auf Fehmarn bekamen Schwangere das Angebot, zwei Wochen vor dem errechneten Entbindungstermin in ein Appartement in der Nähe der Klinik zu ziehen. „Wir haben das ein paarmal probiert, das funktioniert nicht“, sagt Rahlf. „Die Frauen wollen nicht kurz vor der Geburt in eine fremde Umgebung, schon gar nicht, wenn sie weitere Kinder betreuen müssen.“ Rettungswagen mit einem Arzt und einer Hebamme an Bord – Fehlanzeige. Frauenärztlicher Bereitschaftsdienst – nicht vorgesehen. „Es gäbe Möglichkeiten, die Versorgung zu verbessern“, ist der Gynäkologe überzeugt. „Aber das kostet Geld, und es muss sich jemand dafür zuständig fühlen.“

Dass der Umbau der Krankenhausversorgung nicht einfach wird, sieht auch die Regierungskommission. Sie schlägt vor, geburtshilflichen Abteilungen kurzfristig finanziell zu unterstützen. Langfristig aber sollen Geburtshilfe und pädiatrische Abteilungen unter einem Dach zusammenkommen. Eines betonen die Expertinnen und Experten aber: Eine „kalte Strukturbereinigung“ – also die Schließung von Kliniken, weil sie pleite sind – soll es nicht geben.

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