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Achtung bei Medikamenten: Der Preis für ein Medikament, das auf einem grünen Rezept steht, muss bei der Apotheke in voller Höhe bezahlt werden.
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Der Preis für ein Medikament, das auf einem grünen Rezept steht, muss bei der Apotheke in voller Höhe bezahlt werden und gilt nicht als Zuzahlung. (Archivbild)

Versicherung

Zuzahlung trotz Krankenversicherung: Regeln für die Belastungsgrenze

  • Martin Staiger
    vonMartin Staiger
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Die gesetzliche Krankenkasse trägt nicht alle Kosten. Manche müssen die Versicherten auch selbst übernehmen. Welche Regeln für Zuzahlungen gelten und was dabei zu beachten ist.

  • Jedes Jahr werden Zuzahlungen für Versicherte fällig, denn die Krankenkassen tragen nicht alle Kosten.
  • Je nach Familienstand und Einkommen gelten unterschiedliche Belastungsgrenzen.
  • Doch eine Befreiung geschieht nicht automatisch – was Versicherte beachten müssen.

Frankfurt am main - Zehn Euro für Medikamente, 30 für Physiotherapie oder 80 Euro für einen Krankenhausaufenthalt. Die Zuzahlungen für gesetzlich Krankenversicherte können ganz schön ins Geld gehen. Denn obwohl die Krankenversicherung nach Paragraph 1 Satz 1 des Fünften Sozialgesetzbuches eine „Solidargemeinschaft“ ist, gilt die Regel: je kränker, desto höher die Zuzahlungen.

Das hat vermutlich mit der „Eigenverantwortung“ zu tun, die seit zwei Jahrzehnten durch die Sozialgesetzbücher geistert und die Illusion aufrechterhält, dass die Angewiesenheit auf Solidarität im Wesentlichen selbst verschuldet ist und dementsprechend sanktioniert werden muss – im Falle der Krankenversicherung durch Zuzahlungen.

Zuzahlung bei Krankheit: Es gelten unterschiedliche „Belastungsgrenzen“

Damit die Zuzahlungen nicht zu sehr ins Geld gehen, gibt es eine „Belastungsgrenze“. Wer innerhalb eines Kalenderjahrs mit seinen Zuzahlungen diese individuell unterschiedliche Grenze erreicht, muss für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr leisten.

Die manchmal auch als Zuzahlungsgrenze bezeichnete Belastungsgrenze liegt auf den ersten Blick bei zwei Prozent des Bruttoeinkommens. Die Zwei-Prozent-Grenze gilt aber nur für nicht chronisch kranke Alleinstehende ohne Kinder im Haushalt und auch nur dann, wenn sie keine Grundsicherungsleistungen bekommen. Es kommt also, wie meistens im Sozialrecht, auf den Einzelfall an.

Grenzen für Zuzahlungen im Krankheitsfall: Familienstand wichtiger Faktor

Für einen alleinstehenden Erwerbstätigen ohne Kinder mit einem Monatsbruttoeinkommen von 4000 Euro liegt die Belastungsgrenze bei zwei Prozent des Jahreseinkommens und damit bei einem in der Regel unerreichbaren Betrag von 960 Euro im Jahr. Eine alleinlebende Rentnerin mit einer Bruttorente von 1500 Euro im Monat muss bis zu 360 Euro im Jahr an Zuzahlungen leisten, bevor sie für das restliche Kalenderjahr davon befreit wird. Ist sie chronisch krank, sinkt die Grenze auf jährlich 180 Euro, da chronisch Kranke nur ein Prozent des Bruttoeinkommens für Zuzahlungen aufwenden müssen.

Bei Verheirateten und bei Personen mit familienversicherten Kindern werden die Bruttoeinkünfte zusammengerechnet. Die Zuzahlungsgrenze beträgt nun aber nicht zwei Prozent der Bruttoeinkünfte, sondern liegt niedriger. Dies liegt daran, dass vor der Berechnung für den oder die Ehepartner:in 15 Prozent der sogenannten Bezugsgröße von den Bruttoeinkünften abgezogen werden. Die Bezugsgröße orientiert sich am durchschnittlichen rentenversicherungspflichtigen Bruttoeinkommen des vorletzten Kalenderjahrs. Fünfzehn Prozent der Bezugsgröße sind derzeit 5922 Euro. Außerdem wird für jedes Kind der doppelte Kinderfreibetrag nach dem Einkommensteuergesetz in Höhe von derzeit 8388 Euro abgezogen.

BeispieleBelastungsgrenze an Zuzahlungen pro Jahr
Alleinstehende Erwerbstätige ohne Kinder mit Bruttoeinkommen von 4000 Euro im Monat960 Euro
Alleinlebende Renter:innen mit Bruttorente von 1500 Euro pro Monat360 Euro
Im Fall einer chronischen Krankheit der Renter:innen180 Euro

Krankenkassen: Verschiedene Einkünfte fließen in Berechnung der Belastungsgrenze mit ein

Bei einem Ehepaar mit Einkünften von insgesamt 4000 Euro brutto pro Monat und zwei familienversicherten Kindern errechnet sich eine Belastungsgrenze von rund 506 Euro. Hat das Paar drei Kinder, beträgt sie circa 338 Euro. Bei vier Kindern liegt die Zuzahlungsgrenze bei knapp 171 und bei fünf Kindern bei genau 2,76 Euro.

Kindergeld wird nicht als Einkommen gerechnet. Auch Kinderzuschlag und Wohngeld, zwei Sozialleistungen, auf die viele Familien einen Anspruch haben, werden bei der Ermittlung der Belastungsgrenze nicht herangezogen. Welche sonstigen Einkünfte bei der Berechnung mit- und welche nicht mitgerechnet werden, findet sich in einem in detailverliebter Akribie formulierten 53-seitigen Rundschreiben des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen.

Zuzahlung trotz Krankenversicherung: Sonderfall ärztlich empfohlene Medikamente

Achtung bei Medikamenten: Der Preis für ein Medikament, das nicht auf einem rosafarbenen, sondern auf einem grünen Rezept steht, muss bei der Apotheke in voller Höhe bezahlt werden. Grüne Rezepte sind keine ärztlichen Verschreibungen, sondern lediglich Empfehlungen und werden nicht von der Kasse übernommen. Der aus eigener Tasche zu zahlende Preis gilt auch nicht als Zuzahlung und bleibt bei der Berechnung der Belastungsgrenze außen vor.

Für Bezieher:innen von Leistungen der Grundsicherung nach dem Sozialgesetzbuch II („Hartz IV“) beträgt die Belastungsgrenze für den gesamten Haushalt 107,04 Euro im Jahr. Ist mindestens ein Haushaltsmitglied chronisch krank, halbiert sie sich auf 53,52 Euro. Die gleiche Zuzahlungsgrenze gilt auch für Haushalte, die Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung oder Hilfe zum Lebensunterhalt nach Sozialgesetzbuch XII bekommen.

Welche Kosten müssen Krankenversicherte selbst übernehmen?

Belastungsgrenze erreicht: Krankenkasse stellt Bescheinigung aus – Versicherter muss Belege vorweisen

Sobald die Belastungsgrenze erreicht ist, „hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind“. So steht es in Paragraph 62 Absatz 1 Satz 1 des Fünften Sozialgesetzbuches. Um diesen von den Krankenkassen nicht gerade offensiv beworbenen Befreiungsausweis zu erhalten, muss der oder die Versicherte die geleisteten Zuzahlungen anhand der Zahlungsbelege und die Höhe des Haushaltseinkommens durch Vorlage von Gehaltsbescheinigungen, Rentenbescheiden oder Ähnlichem nachweisen. Vor der Zuzahlungsbefreiung steht also der Aufbewahrungszwang sämtlicher Quittungen über gesetzliche Zuzahlungen.

Bei den meisten gesetzlichen Krankenkassen ist es auch möglich, die Zuzahlungen in Höhe der Belastungsgrenze am Jahresanfang vorauszuzahlen und dann den für das Kalenderjahr gültigen Befreiungsausweis zu erhalten.

Für Personen, die in einer stationären Einrichtung leben und Leistungen vom Sozialamt erhalten, wird der Zuzahlungsbetrag in Höhe von 107,04 Euro oder bei chronisch Kranken von 53,52 Euro Anfang des Jahres an die Krankenkasse überwiesen und über das Jahr verteilt vom Leistungsanspruch abgezogen. Die leistungsberechtigte Person hat aber die Möglichkeit, diesem Procedere zu widersprechen. (Martin Staiger)

Von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung wechseln: Wer sich unter welchen Voraussetzungen wo krankenversichern kann oder muss, hängt von verschiedenen Faktoren ab.

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