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Hessen: Betrug im Gesundheitswesen

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Von: Jutta Rippegather

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Bunte Tabletten
Die größten Schäden entstehen bei Medikamenten. © Imago

Schwarzen Schafen auf der Spur. Die AOK holt sich ihr Geld zurück und identifiziert Schwachstellen

Die häufigste Betrugsform war das Abrechnen nicht erbrachter Leistungen. 410 dieser sogenannten Luftleistungen deckte die AOK Hessen in den Jahren 2020/2021 auf. Auf Nummer zwei rangiert das Abrechnen von Leistungen ohne die dafür notwendige Qualifikation (220), gefolgt von Fälschungen von Verordnungen, Rezepten und Zertifikaten (168) sowie dem Abrechnen höherwertiger Leistungen anstatt jenen, die tatsächlich erbracht worden sind (100). Die höchsten Schäden in diesem Zeitraum seien mit mehr als einer Million Euro bei den Arznei- und Verbandsmitteln entstanden, teilt AOK-Sprecher Riyad Salhi mit, der die Zahlen für die Frankfurter Rundschau zusammengestellt hat.

Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen fügen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung große finanzielle Schäden zu. Damit dieses Fehlverhalten effektiver verfolgt und geahndet werden kann, sind alle gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, ihre Verbände und der GKV-Spitzenverband seit 2009 dazu verpflichtet, Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen einzurichten.

Fehlverhalten erkennen

Die AOK Hessen war Vorreiterin. Schon seit der Jahrtausendwende ist ein interdisziplinär besetztes Team mit der Aufgabe betraut, Fehlverhalten zu erkennen und zu beenden. Es arbeitet eng mit den Fachbereichen im eigenen Hause, den Ermittlungsbehörden, der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen, der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Hessen und auch mit anderen Kassen und Institutionen zusammen.

Die Hinweise stammten aus verschiedenen Quellen, sagt der AOK-Sprecher. Mal von den Ermittlungsbehörden selbst, dann von Patientinnen und Patienten, dem Medizinischen Dienst, dem Personal eines Leistungserbringers, am häufigsten aber von AOK-Beschäftigten. „Meist resultieren die Hinweise aus den durchgeführten Rechnungs- und Abrechnungsprüfungen in den Fachabteilungen.“

Lymphdrainage ohne Ausbildung

Drei Beispiele aus den Jahren 2020/2021 verdeutlichen, wie breit das Spektrum ist. Der erste Fall betrifft eine Praxis für Physiotherapie, die mehrfach und über längere Zeit Leistungen abgerechnet hat, obwohl die behandelnde Person hierfür nicht qualifiziert war. Den Beschäftigten fehlten die Zertifikate für manuelle Lymphdrainage, Krankengymnastik sowie manuelle Therapie, für die zwischen 120 und 260 Stunden Weiterbildung und eine Abschlussprüfung Voraussetzung sind.

Mehr Fälle, sinkende Schäden

Die Statistik zu Entwicklung der Fallzahlen betrachtete jeweils Zwei-Jahres-Zeiträumen bei der AOK Hessen. Die jüngste betrifft die Jahre 2020/2021.

Verfolgte Neufälle gab es demnach 549. Das sind 23 Prozent mehr, als in den Jahren 2018/2019. Abgeschlossen wurden 538 - das sind 81 Prozent mehr. Es kam zu 217 Strafanzeigen (plus 12 Prozentpunkte).

Die Schäden waren gleichwohl geringer. Die Höhe der Forderungen sank um 29 Prozentpunkte, obwohl es mehr Fälle gab. Sie betrug 2,84 Millionen Euro.

Involviert waren am häufigsten die Pflegeversicherung (189), gefolgt von

Ärztlichen Leistungserbringern (184) und Heilmittelerbringer (170). jur

Im zweiten Fall hatte sich eine Privatperson durch berufliche Kontakte ein Vertrauensverhältnis zu mehreren Pflegebedürftigen erschlichen und sich als Bevollmächtigter einsetzen lassen. Dann beantragte sie rückwirkend Leistungen der Pflegeversicherung, vornehmlich der Verhinderungspflege, die niemals erbracht wurden.

Das Geld ließ sich die Person direkt auf ihr Konto überweisen. Die pflegebedürftigen Personen wussten davon nichts. Im Raum steht ein potenzieller Gesamtschaden in Höhe von etwa 20 000 Euro. Die Ermittlungen dauern an. Ein Angehöriger hatte der Kasse den Hinweis gegeben.

Betrug bei Krankenfahrten

Beispiel Nummer drei betrifft den Bereich Fahrtkosten. Hier wurde die AOK selbst stutzig. Ein Leistungserbringer reichte häufig handschriftlich geänderte Verordnungen von Krankenfahrten ein, wonach er Anspruch auf eine höhere Vergütung hatte. Bei stichprobenhaften Kontrollen ergab sich eine Häufung von Diskrepanzen zwischen Abrechnung und Angaben der Versicherten zum Transport. Die AOK schaltete die Staatsanwaltschaft ein.

Ob es am Ende zu einem Gerichtsverfahren komme, hänge auch von der Schadenshöhe ab und dem Maß an krimineller Energie, sagt der AOK-Sprecher. Hauptziel der Krankenkasse sei, das Geld zurückzubekommen und zu lernen, worauf künftig stärker zu achten sei. „Wir sammeln Erfahrungen, wie Betrug funktioniert und wo die Schwachstellen sind.“

Salhi sagt, es handele sich bei den Betrügerinnen und Betrügern um einzelne schwarze Schafe, die riesige Mehrheit arbeite korrekt und vertragskonform. „Fehlverhalten gibt es, wird es immer geben, muss entdeckt, analysiert und geahndet werden, es bleibt aber dennoch eine Ausnahme im Gesundheitswesen“, bekräftigt der Sprecher.

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