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Vor allem große Eingriffe im Brustbereich können oft chronische Schmerzen nach sich ziehen.

Chronische Beschwerden

Wenn Schmerzen nicht mehr weichen

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Fünf Prozent der operierten Patienten entwickeln chronische Beschwerden. Experten mahnen eine bessere Versorgung an.

Das eine Problem ist behoben – und gegen ein anderes eingetauscht. Bei Operationen stellt dieser äußerst unbefriedigende Handel keine exotische Ausnahme dar: Viele Patienten leiden nach einem Eingriff unter Schmerzen. Beschränken sich diese auf wenige Tage, so ist das zwar sehr unangenehm, aber nach absehbarer Zeit dann meist auch wieder vergessen. Hält der Zustand jedoch länger an, so besteht die Gefahr, dass die Schmerzen auch dann noch da sind, wenn ihre eigentliche Ursache längst beseitigt ist. Denn ab einem gewissen Zeitpunkt fängt der Körper an, sich Schmerzen zu „merken“ und wie beim Lernen ein „Schmerzgedächtnis“ auszubilden.

Etwa fünf Prozent aller operierten Patienten entwickeln Monate nach einem Eingriff chronische Schmerzen, sagt Winfried Meißner, Leiter der Sektion Schmerztherapie an der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin am Universitätsklinikum Jena. Angesichts der Zahl von jährlich 18 Millionen Operationen in Deutschland betrifft das somit eine Menge Menschen. Wie die Studie einer Cochrane-Gruppe (Cochrane ist ein Wissenschaftler-Netzwerk für unabhängige Gesundheitsinformationen) ergab, haben Patienten mit einem großen Eingriff im Bereich des Brustkorbs oder auch Frauen, die per Kaiserschnitt entbinden, ein besonders hohes Risiko. Aber auch minimalinvasive Operationen per „Schlüsselloch-Technik“ bedeuten keineswegs automatisch, dass es hinterher nicht doch zu anhaltenden Schmerzen kommen kann.

Beim Deutschen Schmerzkongress am vergangenen Wochenende in Mannheim mit rund 2000 Teilnehmern diskutierten Experten, wie sich die Chronifizierung von postoperativen Schmerzen vermeiden lässt. Das funktioniere nur über eine bessere Akutschmerzbehandlung, sagt Meißner. Entscheidend seien die ersten Tage nach einer OP: „Je stärker und anhaltender die akuten Schmerzen sind, desto höher das Risiko, dass daraus chronische Schmerzen werden.“ Hinzu kommt: Starke Schmerzen nach einer Operation verstärken auch das Risiko für Komplikationen wie Thrombosen oder Lungenentzündungen und können dafür sorgen, dass jemand länger als eigentlich nötig im Bett liegen bleiben muss. Deshalb sei es wichtig, bereits in den ersten Tagen zu reagieren und alles zu tun, um die Schmerzen wegzubekommen, sagt Meißner.

Eine Frage des Geldes ist das nicht und auch keine komplizierte medizinische Aufgabe. Effektive Methoden zur Schmerzbehandlung seien seit langem bekannt, in den meisten Kliniken vorhanden und nicht sehr kostenintensiv, erklärt Meißner. Bei großen Operationen könne es sinnvoll sein, zusätzlich eine regionale Anästhesie einzusetzen. Eine „einfache Maßnahme wie die örtliche Betäubung um das OP-Gebiet herum“ verringere postoperative Schmerzen.

Und doch hapert es offenbar in vielen Krankenhäusern bei der Behandlung von Schmerzen nach Operation. Zwar seien eigens Empfehlungen und Leitlinien für die Akutschmerzbehandlung erarbeitet worden, sagt Carla Nau, Präsidentin des Deutschen Schmerzkongresses und Direktorin der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin am Campus Lübeck des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein: „Allerdings werden sie noch nicht überall konsequent umgesetzt.“

So ergab eine aktuelle Analyse von Daten aus dem weltweit größten Akutschmerzregister, dass die Qualität der Behandlung von Schmerzen unmittelbar nach einem Eingriff an deutschen Kliniken aus Sicht der Patienten sehr unterschiedlich ist. In dieser Register mit den Namen „QUIPS“ (Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerztherapie) wurden die Daten aus 138 Kliniken erhoben und ausgewertet. Die Patienten konnten auf einer Skala von null (kein Schmerz) bis zehn (stärkster Schmerz) ankreuzen, wie sie ihre Schmerzen nach einer Operation empfanden. Bei den schlechtesten zehn Prozent der Krankenhäuser lag die Schmerzintensität bei durchschnittlich 6,3, bei den besten bei 3,6. Erkennen lasse sich ein Trend, dass Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung bessere Werte erhielten als Universitätskliniken, sagt Meißner. Das könnte mit der Größe der Einrichtungen zusammenhängen, vermutet der Experte: An kleineren Häusern gebe es möglicherweise eine intensivere Kommunikation zwischen medizinischem Personal und Patienten.

Denn tatsächlich sei die Schmerzbekämpfung nicht nur eine Frage von Medikamenten, sagt Meißner. Patienten seien zufriedener und empfänden ihre Behandlung als besser, wenn sie nicht nur schmerzlindernde Mittel erhielten, sondern auch informiert, in die Therapie eingebunden, ihre Schmerzen erfasst und dokumentiert würden. Zu selten werde „zum Äußersten geschritten“ und mit dem Patienten gesprochen, formuliert es der Arzt ironisch.

Defizite bei Therapieangeboten

Erheblichen Nachholbedarf gebe es aber auch in Bezug auf Akutschmerzdienste an Krankenhäusern, sagt Carla Nau. Nur rund zwei Drittel aller Kliniken beschäftige solche spezialisierten Teams aus Pflegekräften und Ärzten. Defizite existierten zudem bei der Umsetzung der empfohlenen Therapien und bei der Dokumentation von Schmerzen.

Chronische Schmerzen sind ein Thema, das die Medizin zunehmend beschäftigt. Man weiß heute, dass sich Schmerzen bereits nach drei Monaten verselbständigen können und noch vor dieser Zeitspanne eingegriffen werden sollte. Nicht immer sind chronische Schmerzen die Folge von Operationen, häufige Ursachen sind auch hartnäckige Kopf- oder Rückenschmerzen, die trotz Behandlung nicht vergehen.

Insgesamt leiden nach Angaben der Deutschen Schmerzgesellschaft 7,5 Prozent der deutschen Bevölkerung an chronischen Schmerzen, die oft so beeinträchtigend sind, dass sie die Lebensqualität extrem mindern, die Bewältigung des Alltags erschweren und mitunter sogar zur Berufsunfähigkeit und in die soziale Isolation führen. Die Versorgung dieser Patienten ist in Deutschland oft unzureichend, was seit Jahren von Spezialisten beklagt wird. Dass Menschen mit chronischen Schmerzen oft von einem Arzt zum anderen rennen, ohne echte Hilfe zu erfahren, häufig falsch oder nur mit herkömmlichen Schmerzmitteln behandelt werden, hat viel mit einem in Deutschland herrschenden Mangel an Schmerztherapeuten zu tun – aber auch damit, dass empfohlene Leitlinien oft nicht angewendet werden, sagt Martin Schmelz von der Klinik für Anästhesiologe an der Medizinischen Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg und Präsident der Deutschen Schmerzgesellschaft.

In einem neuen Forschungsprojekt der Deutschen Schmerzgesellschaft und der Krankenkasse Barmer sollen Wissenschaftler nun untersuchen, mit welchen Diagnose- und Behandlungsmethoden Patienten am besten davor zu bewahren sind, dass ihre Schmerzen chronisch werden. Das Projekt mit dem Namen „Pain2020“ (die Abkürzung für: Patientenorientiert. Abgestuft. Interdisziplinär. Netzwerk) ist auf drei Jahre angelegt, soll insgesamt 6000 Patienten aufnehmen und wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss mit einer Summe von sieben Millionen Euro gefördert.

Grundsätzlich gelte: Je früher „eine umfassende Therapie“ bei „gefährdeten Patienten“ beginne, desto großer sei die Chance, chronische Schmerzen zu vermeiden, sagt Martin Schmelz. Um herauszufinden, welche Menschen mit Schmerzen ein hohes Chronifizierungsrisiko haben, gebe es mehrere Kriterien. Als verdächtig müssen alle Schmerzen bewertet werden, die über einen Zeitraum von mehr als sechs Wochen trotz Behandlung nicht weggehen oder wiederkehren. Als Warnsignal gilt auch, wenn die Lebensqualität dadurch eingeschränkt ist und jemand wegen seiner Schmerzen vier Wochen am Stück oder im Laufe der zurückliegenden zwölf Monate insgesamt sechs Wochen arbeitsunfähig war.

„Aufzeigen wollen wir, ob eine neue Versorgungsform helfen kann, die Qualität und Effizienz der Schmerzbehandlung zu verbessern“, erklärt Schmelz. Was darunter zu verstehen ist? Die Zauberworte lauten „interdisziplinär“ und „multimodal“. So soll nicht ein einzelner Mediziner, sondern ein Team aus Ärzten, Psychologen und Physiotherapeuten die betreffenden Patienten „umfassend“ untersuchen und dann eine individuell zugeschnittene Therapie erarbeiten. Danach könne die Behandlung beim Haus- oder Facharzt, ambulant oder stationär in einem Krankenhaus oder einer Tagesklinik begonnen werden.

Wie es auch die Untersuchung zu postoperativen Schmerzen ergab, ist die Einbindung der Patienten wichtig. Konkret sollen sie in Schulungen über die Ursachen und Formen von Schmerz informiert werden, Strategien zur Bewältigung erklärt bekommen und lernen, diese auch selbständig anzuwenden. „Durch Aufklärung und aktive Unterstützung in Bezug auf schmerzreduzierende Strategien wollen wir den Patienten darin bestärken, als Handelnder mit der Erkrankung umzugehen“, sagt Carla Nau. „Wer versteht, welche individuellen und äußeren Einflussfaktoren den Schmerz prägen, kann das Schmerzgeschehen eigenverantwortlich beeinflussen.“

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