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Antikörper attackieren die Schilddrüse: Auch Hashimoto zählt zu den Autoimmunerkrankungen.

Medizin

Wenn die Abwehrkräfte aus dem Ruder laufen

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Autoimmunerkrankungen haben in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Mehr als hundert verschiedene Erscheinungsbilder gehören dazu.

Auf den ersten Blick scheinen sie wenig gemeinsam zu haben: Rheumatoide Arthritis, Morbus Crohn, Typ 1-Diabetes oder Psoriasis – Schuppenflechte – führen zu ganz unterschiedlichen Beschwerden. Schmerzende Gelenke, heftige Durchfälle und Bauchkrämpfe. Bleierne Müdigkeit, starkes Durstgefühl, häufiges Wasserlassen und Gewichtsverlust, eine sich ständig schuppende Haut – allein von den dominierenden Symptomen her sind diese Krankheiten kaum miteinander in Verbindung zu bringen. Und doch haben sie eine gemeinsame Grundlage: Alle beruhen sie auf einer Fehlfunktion des Immunsystems und werden zu den Autoimmunerkrankungen gezählt. Deren Spektrum umfasst bei weitem nicht nur die oben genannten Krankheitsbilder, sondern sicher mehr als hundert weitere, neben sehr seltenen auch relativ verbreitete wie die mit Funktionsstörungen der Schilddrüse einhergehende Hashimoto-Thyreoiditis.

Der Vorgang, der diesen klinisch so vielgestaltigen Erkrankungen zugrunde liegt, ist stets der gleiche: Das Immunsystem, dessen Aufgabe darin besteht, den Körper vor Bedrohungen durch krankmachende Erreger oder Tumorzellen zu bekämpfen, läuft aus dem Ruder und richtet sich gegen eigenes Gewebe.

Im Fall von rheumatoider Arthritis werden dadurch Gelenkknorpel geschädigt, bei Typ 1-Diabetes die Insulin produzierenden Zellen der Bauchspeicheldrüse, bei Schuppenflechte (Psoriasis) vor allem Zellen der Haut, beim Morbus Crohn ist es die Darmschleimhaut. Von selbst reguliert sich die falsche „Konditionierung“ des Abwehrsystems nicht mehr, typisch ist deshalb immer auch ein chronischer Verlauf.

Weltweit leiden etwa fünf Prozent der Menschen unter Autoimmunerkrankungen. Diese rangieren damit in puncto Häufigkeit hinter Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs auf dem dritten Platz – mit weiterer Tendenz nach oben, wie Harald Burkhardt, Leiter der Abteilung Rheumatologie am Universitätsklinikum Frankfurt, sagt. Vor allem in den letzten Jahren seien die Patientenzahlen deutlich gestiegen.

Über die Ursachen dieser Entwicklung lässt sich nur spekulieren. Die besseren diagnostischen Möglichkeiten spielen sicher eine wichtige Rolle. Eine gängige Theorie sieht in den hohen Hygienestandards einen der Hauptgründe. Vermutet wird, dass durch diese kulturell bedingten Veränderungen in der Umwelt das Immunsystem bei seiner Auseinandersetzung mit der natürlichen Erregerwelt vor allem in der frühen Kindheit in einer Weise geprägt wird, die das Entstehen von Autoimmunität begünstigt, wie Harald Burkhardt erläutert. Dafür spräche auch die Tatsache, dass diese Erkrankungen desto häufiger vorkommen, je weiter man sich vom Äquator entfernt. Dieses Phänomen könnte jedoch auch anders erklärbar sein, etwa mit ethnischen Unterschieden.

So verbreitet diese Leiden auftreten, so haben sie doch noch längst nicht alle Geheimnisse preisgegeben. Allerdings ist gerade in jüngster Zeit das Wissen enorm gewachsen– und damit auch die Aussicht, Ansätze für eine kurative Therapie zu finden. Denn auch das verbindet die Autoimmunerkrankungen: Bis heute ist es der Medizin nicht möglich, auch nur eine von ihnen zu heilen. Moderne Behandlungsmethoden, die direkt in die immunologischen Prozesse eingreifen, vermögen aber häufig zumindest schubhafte Verschlechterungen rückgängig zu machen sowie ein Fortschreiten zu verhindern – und nicht mehr nur die Symptome zu lindern. Wichtig sei deshalb vor allem eine frühzeitige Diagnose, sagt Harald Burkhardt.

Verständnis der Mechanismen

Grundlage für die Entwicklung aller zielgerichteten Medikamente ist das Verständnis der Mechanismen hinter der Erkrankung. Normalerweise, erklärt der Rheumatologe, sei unser Abwehrsystem darauf trainiert, körpereigene Strukturen als „Selbst“ zu erkennen und nicht anzugreifen. Paul Ehrlich entdeckte dieses Prinzip der „immunologischen Selbsttoleranz“ bereits vor mehr als hundert Jahren und prägte dafür den Begriff des „Horror autotoxicus“.

Bei Autoimmunerkrankungen funktioniert dieser Selbstschutz nicht mehr: Das Immunsystem vermag die Strukturen eines bestimmten Gewebes nicht als körpereigen und harmlos zu identifizieren, sondern schätzt sie fälschlicherweise als gefährlich ein und attackiert sie – und das dann ganz gezielt. Denn bei Autoimmunerkrankungen ist das spezifische Immunsystem betroffen, das der Körper erst im Laufe des Lebens ausbildet, anders als das unspezifische, das ihm bereits in die Wiege gelegt wird. Letzteres richtet sich gegen Merkmale, wie sie auf vielen Erregern vorkommen, es leistet eher die Aufgabe einer schnell mobilisierbaren Vorhut, um Bedrohungen etwa durch Keime, aber auch durch Schadstoffe aus der Umwelt abzuwehren.

Reichen diese allgemeinen Maßnahmen nicht aus, kommt das spezifische Immunsystem zum Zug. Es macht sich zunächst mit der Bedrohung vertraut, um dann maßgeschneiderte Strategien zu entwickeln. Dazu gehören unter anderem Antikörper, die nach dem Schlüssel-Schloss-Prinzip auf der Oberfläche der Fremdstrukturen andocken können. Kommt das Immunsystem dann ein zweites Mal mit dem gleichen Erreger in Kontakt, stehen die produzierten „Waffen“ bereits zur Verfügung, es kann schneller und gezielt „zugeschlagen“ werden; auf diesem Prinzip des Immungedächtnisses basieren auch Impfungen.

Bei Autoimmunreaktionen laufen die gleichen Prozesse ab – und es sind auch die gleichen Akteure im Spiel, etwa verschiedene Arten von weißen Blutkörperchen sowie von ihnen freigesetzte Botenstoffe, die für die Zellkommunikation zuständig sind und entzündungsfördernd wirken; in der Medizin werden diese Proteine als Zytokine bezeichnet. Die weißen Blutkörperchen (vor allem T- und B-Lymphozyten) wandern verstärkt in das irrtümlich als fremd identifizierte Gewebe ein und provozieren dort über die Freisetzung von Zytokinen eine Entzündung; bei rheumatoider Arthritis zum Beispiel wäre das dann das Gewebe der Gelenkinnenhaut, das die Gelenkhöhle auskleidet, bei Morbus Crohn die Darmschleimhaut. Zytokine, die bei Autoimmunerkrankungen eine wichtige Rolle spielen, sind der sogenannte Tumornekrosefaktor-Alpha sowie Interleukin-1, -6,-17 und -23.

Heute weiß man, dass Autoimmunerkrankungen, so unterschiedlich sie sich auch äußern, häufig genetische Gemeinsamkeiten besitzen, die Fehlregulationen des Immunsystems begünstigen. Eine solche erbliche Disposition wird aber nicht über ein einzelnes Gen vererbt, sondern durch das komplexe Zusammenspiel vieler Gene beeinflusst, erklärt Burkhardt. Für die rheumatoide Arthritis zum Beispiel sind mehr als 100 solcher Genorte bekannt, für den Morbus Crohn und die Colitis ulcerosa – eine weitere entzündliche Darmerkrankung – sind es mehr als 170.

Äußere Einflüsse

Auch äußere Einflüsse spielen bei Autoimmunerkrankungen eine Rolle, erklärt Axel Braner, Oberarzt an der Rheumatologie des Frankfurter Universitätsklinikums. Sie können als „Trigger“ wirken und bei bestehender Veranlagung letztlich zum Ausbruch einer Autoimmunerkrankung führen. Als begünstigende Faktoren führt Braner Rauchen, Schlafmangel und ungesunde Ernährungsgewohnheiten auf; Klassiker, die auch das Risiko für andere Krankheiten erhöhen.

Ungünstig auswirken können sich auch Störungen der Darmflora, sagt der Rheumatologe. Was aber hat das Mikrobiom – die Gesamtheit der Mikroorganismen in unserem Körper – mit Autoimmunerkrankungen zu tun? Sehr viel: Wissenschaftler gehen heute davon aus davon aus, dass die Bakteriengemeinschaft im Darm nicht nur für die Gesundheit des Verdauungsorgans, sondern für die des gesamten Körpers wichtig ist. Auch unsere Abwehrkräfte werden von der Zusammensetzung der Darmbakterien beeinflusst. Ändert sich diese zum Beispiel durch einseitige ungesunde Ernährungsgewohnheiten, so kann das nachhaltige Folgen für das Immunsystem haben.

Eine besonders große Rolle spielt das Mikrobiom bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis Ulcerosa. Auslöser sind dabei nicht einzelne Keimarten, sondern eben eine ungünstige Konstellation von Bakterien, erläutert Oliver Schröder, Chefarzt der Medizinischen Klinik am Bürgerhospital Frankfurt. Dadurch wird bei den Betroffenen der schützende Biofilm auf der Darmschleimhaut gestört, so dass schädigende Substanzen leichter eindringen können. Das können zum Beispiel Bakterien sein, die mit der Nahrung aufgenommen werden und für gesunde Menschen völlig harmlos wären. Ist die Darmschleimhaut jedoch nicht intakt, können sie permanente Entzündungsreaktionen auslösen, die durch Botenstoffe wie den Tumornekrosefaktor-Alpha aufrechterhalten werden, erläutert Schröder.

Antibiotika stehen im Verdacht, über die Beeinflussung der Bakterienflora Autoimmunerkrankungen zu begünstigen, noch direkter allerdings können sich Infektionen auswirken. Der Grund: Infekte senken die Schwelle für das Immunsystem, erklärt Harald Burkhart, „die Gefahrensignale werden hochreguliert, es wird schneller Alarm geschlagen.“ In den meisten Fällen beruhige sich das Immunsystem wieder. Aber gerade bei häufigen Infekten könne es passieren, dass die Daueraktivierung bestehen bleibe und es zu einer „Überreaktion gegen körpereigene Strukturen“ komme.

Die Forschung arbeitet deshalb an Wegen, die normale Selbstregulation des Immunsystems wiederherzustellen, sagt Burkhardt. Bis dato ist das noch nicht gelungen. Je nach Krankheitsbild wird vor allem versucht, die Entzündung medikamentös einzudämmen und auf diese Weise die Zerstörung des Gewebes verhindern. Angriffsziel sind dabei vor allem die für die Entzündung verantwortlichen Zytokine.

Das ist allerdings nicht immer möglich. So lässt sich bei Diabetes Typ 1 der Zerstörungsprozess des Gewebes mit Medikamenten nicht verhindern, deshalb bleibt nur eine Ersatztherapie für die ausgefallene Organfunktion in Form täglicher Insulinjektionen.

Die neuesten Medikamente bei Autoimmunerkrankungen sollen gezielt Signalwege blockieren, die an der Bildung der entzündungsfördernden Zytokine maßgeblich beteiligt sind, erläutert Axel Braner. Diese Arzneistoffe werden meist gentechnisch aus Zellkulturen hergestellt und als Biologica bezeichnet. Da sie direkt in den Entzündungsprozess eingreifen – was ja gewollt ist – , bergen sie jedoch auch die Gefahr von Nebenwirkungen, die mit einer Hemmung des Immunsystems einhergehen: So könne das Risiko für Infektionen und einzelnee Tumorarten – letzteres allerdings in deutlich geringerem Ausmaß – erhöht sein, sagt Oliver Schröder.

Ein Ansatz für künftige Therapien könnte zudem das Mikrobiom bieten, sagt Axel Braner. Eine heute bereits praktizierte Methode, um auf die Bakteriengemeinschaft einzuwirken, ist der Transfer des Stuhls gesunder Menschen in den Darm von Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. „Man ist noch nicht so weit, dass man weiß, welche Stämme genau übertragen werden müssen, um eine Erkrankung heilen zu können“, sagt Oliver Schröder. Die Hoffnungen der Mediziner ruhen darauf, dass es gelingt, den Einfluss der verschiedenen Bakterien für den Krankheitsprozess zu entschlüsseln – und damit die Basis geschaffen wird, um das Mikrobiom einmal gezielt verändern zu können.

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