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Das Iliosakralgelenk (hier nach einer Operation) sitzt zwischen Darm- und Kreuzbein.

Rückenschmerzen

Nicht immer ist die Bandscheibe die Übeltäterin

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Auch Probleme mit dem Iliosakralgelenk können starke Rückenschmerzen auslösen. Doch selbst Ärzte haben diese potenzielle Schwachstelle oft nicht auf dem Schirm.

Rückenschmerzen gehören ebenso wie Kopfweh zu den lästigen Begleitern des Lebens – eine Erfahrung, die fast jeder Mensch einmal macht, eine Mehrheit sogar mehrfach im Jahr. Unangenehm, einschränkend, quälend, mitunter sehr schmerzhaft. Gleichwohl steckt oft eine harmlose Ursache dahinter, eine Verspannung etwa, als Folge zu langen Sitzens in schlechter Haltung oder einer „falschen“ Bewegung. Meist vergehen solche Rückenprobleme nach einigen Tagen von selbst wieder. Wenn sie allerdings über einen längeren Zeitraum bestehen bleiben oder die Schmerzen sehr stark sind, ist der Gang zum Arzt angezeigt. 

Bei massiven Beschwerden befürchten Patienten häufig einen Bandscheibenvorfall. Weniger bekannt ist, dass auch das Iliosakralgelenk (ISG) der Auslöser sein kann. Experten schätzen, dass 20 bis 30 Prozent der tiefsitzenden Kreuzschmerzen auf das Konto dieses etwa handtellergroßen Gelenks gehen. Das ISG befindet sich am Übergang zwischen dem Darmbein (Ilium) und dem Kreuzbein (Sakrum) und verbindet die untere Wirbelsäule mit den Beckenschaufeln. Es ist kein klassisches Kugelgelenk wie an der Schulter oder am Knie, sondern eher flach und hat nur einen geringen Bewegungsspielraum für eine Dreh- und Kippbewegung. 

Dabei muss das Iliosakralgelenk täglich großen Belastungen standhalten, sagt Jacques Müller-Broich, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie Teamleiter der Wirbelsäulenorthopädie an der Orthopädischen Universitätsklinik Friedrichsheim in Frankfurt: „Es wirkt wie eine Art Schlussstein in einem römischen Torbogen und kann so eine Kraftüberleitung sowohl an das Becken, aber auch an die Wirbelsäule gewährleisten.“ Muskeln und Bänder halten und stabilisieren das Gelenk dabei. Schmerzhaft bemerkbar machen kann es sich zum Beispiel bei einem unerwarteten Tritt ins Leere, weil man eine Stufe nicht gesehen oder deren Höhe falsch eingeschätzt hat.

Allerdings wird diese potenzielle Schwachstelle als Ursache für starke Rückenschmerzen selbst von Hausärzten oder auch Orthopäden oft unterschätzt, sagt Jacques Müller-Broich. Probleme mit dem Iliosakralgelenk können zu ähnlichen Symptomen führen wie ein Bandscheibenvorfall und werden zum Teil auch gleich behandelt: mit schmerzlindernden Medikamenten wie Diclofenac oder Ibuprofen, mit Physiotherapie und Wärme. Bei schwereren Fällen indes trennen sich die Wege, und daher ist es wichtig, dass frühzeitig die richtige Diagnose gestellt wird. Denn sonst können sich die Beschwerden verschlimmern, zudem droht bei monatelang anhaltenden Schmerzen deren Chronifizierung, die dann nur schwer in den Griff zu kriegen ist.

Die Bandscheiben im Lendenwirbelbereich (dort treten wegen der starken Belastung die meisten Vorfälle auf) und das Iliosakralgelenk liegen dicht beieinander – was zur Verwechslungsgefahr beiträgt, obwohl es sich um grundverschiedene Strukturen im menschlichen Körper handelt. „Die Bandscheiben liegen zwischen jeweils zwei Wirbeln und bestehen aus einem harten, netzartigen Faserring aus Kollagen und einem weichen gallertartigen Ring in der Mitte. Man kann sich das vorstellen wie einen Gummiball mit einem Ring“, erklärt Jacques Müller-Broich. Die Bandscheiben sind sehr flexibel und geben nach, bei Bewegungen der Wirbelsäule verformen sie sich und tragen so dazu bei, dass wir uns – im Normalfall – reibungslos bücken, krummmachen oder drehen können. Bei Erschütterungen wirken sie wie eine Art Stoßdämpfer.

Im Laufe des Tages drückt sich durch die Schwerkraft und das Körpergewicht das Wasser aus dem weichen Kern. Im Zustand der Entlastung müssen sich die Bandscheibenkerne wieder mit Wasser füllen; das geschieht, indem sie es aus der Körperumgebung wie ein Schwamm aufsaugen. Oft reicht die Flüssigkeitsmenge aber nicht aus, deshalb wird der Bandscheibenkern im Laufe des Lebens härter und es bilden sich Risse im Faserring; eine typische Abnutzungserscheinung.

Bei einem Bandscheibenvorfall drückt der Kern auf den Faserring und schiebt sich mit ihm nach außen, so dass sich eine Vorwölbung bildet, in der Fachsprache wird das als Protrusion bezeichnet. Durchbricht der Kern den Ring, so spricht man von einem klassischen Bandscheibenvorfall. Um ein akutes Ereignis handele es sich dabei trotz der oft plötzlich einsetzenden Schmerzen nur selten, sondern meist eher um einen schleichenden Prozess, erläutert Müller-Broich. Risikofaktoren seien Verschleiß durch harte körperliche Arbeit und das Tragen schwerer Gewichte, aber auch regelmäßiges stundenlanges Sitzen am Arbeitsplatz. In Fachkreisen wird außerdem diskutiert, dass eine genetische Veranlagung eine Rolle spielen kann.

Viele Bandscheibenvorfälle verlaufen unbemerkt und werden nur als Zufallsfunde entdeckt. Tatsächlich dürften viele Menschen irgendwann einen erleben, sagt der Frankfurter Orthopäde, „nur die wenigsten bereiten jedoch Beschwerden“. Auch lässt die Intensität der Schmerzen nicht unbedingt Rückschlüsse auf das Ausmaß des Vorfalls zu – und oft vergehen die Beschwerden von selbst, ohne dass sich am Zustand der Bandscheiben sichtbar etwas verändert hätte.

Auch wenn man bei starken Rückenschmerzen schnell an einen Bandscheibenvorfall denken mag, so liegt er ihnen tatsächlich doch nur in den seltensten Fällen zugrunde. Typische Beschwerden, die auf einen Bandscheibenvorfall hindeuten, sind Symptome, die von einer durch ihn verursachten Reizung einer Nervenwurzel hervorgerufen werden. Sie entstehen, weil austretendes Gewebe auf die dahinter liegenden Nerven drückt. Bei einem Vorfall im Bereich der Lendenwirbelsäule können das Schmerzen sein, die ins Bein ausstrahlen, außerdem Kraftverlust, Taubheitsgefühle, Kribbeln oder sogar Lähmungen. „Es kann sein, dass man nicht mehr in der Lage ist, den Fuß richtig hochzuheben, den großen Zeh zu bewegen oder auf den Zehenspitzen zu stehen“, erläutert Müller-Broich. Solche neurologischen Ausfälle deuteten in der Regel auf einen Bandscheibenvorfall hin.

Bei Syndromen des Iliosakralgelenks kommt es häufig zu einseitigen Schmerzen, die in den Po und vor allem in den seitlichen hinteren Oberschenkel ausstrahlen können. Typisch sind auch plötzlich einsetzende Druckbeschwerden im Gesäß beim Beugen oder Drehen des Oberkörpers. Zu Lähmungen kommt es in der Regel jedoch nicht. Ein weiterer Unterschied: Während die Schmerzen beim Bandscheibenvorfall oft großflächig sind, lassen sich Schmerzen am Iliosakralgelenk gut lokalisieren. „Oftmals können Betroffene punktgenau auf den Entstehungsort der Beschwerden links oder rechts der Lendenwirbelsäule zeigen“, erläutert Markus Donat, Neurochirurg am Wirbelsäulenzentrum am Stiglmaierplatz in München.

Auch die Vorgeschichte eines Patienten kann unter Umständen aufschlussreich sein: Bandscheibenvorfälle werden oft durch übermäßige Belastung oder Bewegungsmangel begünstigt. Ein untrainierter Muskelapparat wirkt sich zwar auch negativ auf das Iliosakralgelenk aus. Auslöser der Beschwerden ist aber häufig ein konkretes Ereignis: ein Sturz auf das Gesäß zum Beispiel, aber auch das Heben eines schweren Gewichts aus ungünstiger Position heraus. Zudem kann auch eine Lockerung der Bänder und Sehnen während der Schwangerschaft zu Problemen mit dem Iliosakralgelenk führen. In manchen Fällen, so Jacques Müller-Broich, werden auch entzündliche Veränderungen als Auslöser vermutet. 

Bei Verdacht auf ein ISG-Syndrom rät die Internationale Schmerzgesellschaft zu speziellen Tests. Christian Kammerlander, stellvertretender Direktor der Klinik für Allgemein-, Unfall- und Wiederherstellungschirugie an der Universität München, erläutert, wie zum Beispiel der sogenannte Kompressionstest funktioniert: Der Patient befindet sich dabei in Seitenlage, während der Arzt mit beiden Händen leichten Druck auf das Becken ausübt. Sei das im Bereich des Iliosakralgelenks schmerzhaft, so deute das auf eine ISG-Blockade hin. 

Als bildgebendes Verfahren kann die Magnetresonanztomographie einen Beitrag zur Klarheit leisten: Damit (nicht jedoch mit Röntgenstrahlen) lassen sich Bandscheibenvorfälle meist erkennen, Blockaden des Iliosakralgelenks jedoch nicht abbilden. 

Bandscheibenvorfälle ebenso wie ISG-Blockaden bessern sich oft von selbst oder durch eine konservative Therapie, insbesondere durch physiotherapeutische Übungen und schmerzlindernde Medikamente. Sind die Schmerzen sehr stark, so kann eine Mischung aus einem lokal wirkenden Betäubungsmittel und einem entzündungshemmenden Medikament auch direkt mit einer dünnen Nadel in die betroffene Stelle gespritzt werden. Bei Problemen mit dem Iliosakralgelenk gebe es noch die Möglichkeit, mit der sogenannten Hochfrequenzdenervation die schmerzleitenden Nervenfasern veröden, sagt Jacques Müller-Broich.

Eine Operation indes sei bei beiden Krankheitsbildern nur in den seltensten Fällen nötig. Bei einem Bandscheibenvorfall könne sie angezeigt sein, wenn die Schmerzen andauern und nicht wegzukriegen sind oder wenn es zu Lähmungserscheinungen kommt. Zwei Operationsverfahren werden heute praktiziert: die klassische, mikroskopisch unterstützte Technik mit einem Zugang durch die Muskulatur im Rücken sowie als neuere, schonendere Methode die kameragestützte, endoskopische Operation über eine minimale Öffnung von der Seite aus.

Bei ausgeprägten Formen einer Blockade des Iliosakralgelenks können Mediziner heute kleine dreieckige Implantate einsetzen. „Operationen am Iliosakralgelenk waren früher sehr große, ausgedehnte Eingriffe“, sagt Müller-Broich; eine Praxis, die der Chirurgie in diesem Bereich bis heute negativ nachhängt. Aber auch beim Iliosakralgelenk operiere man heute über einen kleinen, zirka drei Zentimeter großen Hautschnitt an der Seite. Über diesen Zugang werden die Implantate aus Titan, die einen Durchmesser von vier bis sieben Millimetern haben ans ISG gebracht. Sie sollen nach drei bis sechs Wochen mit den umliegenden Knochen verwachsen und dem Iliosakralgelenk wieder Stabilität verleihen und so die Schmerzen lindern, erklärt der Frankfurter Mediziner. 

Eingriffe an der Bandscheibe und am Iliosakralgelenk verliefen heute sehr komplikationsarm, sagt Jacques Müller-Broich, nur in ein Prozent der Fälle sei eine Wiederholung, eine „Revision“, notwendig. Gleichwohl sollte der Entschluss zur Operation „nicht zu eilig getroffen“ werden – eine Ausnahme seien massive Lähmungserscheinungen: „Da muss es dann manchmal doch ganz schnell gehen.“

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