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Prof Volker Roelcke

Moderne Medizin

"Menschen sind nicht nur kranke Körper"

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Medizinhistoriker Volker Roelcke über die Fokussierung von Ärzten auf die Naturwissenschaften und die Notwendigkeit, den Blick auf Patienten zu ändern.

Die moderne Medizin ist zu sehr geprägt von der naturwissenschaftlichen Fokussierung auf den kranken Körper – und verliert dabei den Menschen mit seinen seelischen Befindlichkeiten, seiner individuellen Geschichte und seinem Umfeld aus dem Blick. Das konstatiert Volker Roelcke, Direktor des Instituts für Geschichte der Medizin an der Universität Gießen. In seinem Buch „Vom Menschen in der Medizin“ plädiert er dafür, die Kulturwissenschaften stärker in die Erforschung, Diagnostik und Therapie von Krankheiten einfließen zu lassen.

Herr Roelcke, in Ihrem Buch betonen Sie die Notwendigkeit einer „kulturwissenschaftlich kompetenten Heilkunde“. Was haben Kulturwissenschaften mit dem medizinischen Alltag zu tun?
In dem Alltag, wie er heute ist, haben sie leider kaum einen Platz, weil Mediziner darauf trainiert sind, den kranken Körper mit dem Methodenfundus der Naturwissenschaften anzuschauen, wobei noch Statistik und Technikwissenschaften zu Hilfe gezogen werden. Menschen, Patienten genauso wie Ärzte und auch Wissenschaftler sind jedoch immer deutende Wesen: Das im Schmerz oder in der Krankheit Erlebte wird ebenso in größere Bedeutungszusammenhänge gestellt wie die Daten aus Blutuntersuchungen, Computertomografien oder Laborexperimenten. Diese bei menschlichem Denken und Handeln immer vorhandene Dimension der Deutung, die uns zu kulturellen Wesen macht, wird in der Medizin fast vollständig ausgeblendet. 

Sie kritisieren, dass die Medizin einseitig als Naturwissenschaft betrachtet wird. Stellen aber nicht gerade deren Erkenntnisse und Untersuchungen die unabdingbare Grundlage dar, um Krankheiten diagnostizieren und behandeln zu können?
Ich stelle nicht infrage, dass das sehr wichtig ist. Aber die Ansicht, dass das Wissen aus dem Labor das entscheidende Wissen in der Medizin ist, hat sich erst im Laufe der letzten 150 Jahre herausgebildet – das ist keineswegs zwingend so: Bis weit ins 19. Jahrhundert hinein war das Wortwissen, das aus dem Gespräch und aus Büchern gewonnen wurde, viel wichtiger. Unsere heutige Wissenshierarchie ist nichts Selbstverständliches, sondern an die Kultur gebunden. 

Kann denn ein Maßstab sein, was in früheren Jahrhunderten galt? Allgemein wird die Zeit vor den Entdeckungen von Robert Koch oder Emil von Behring ja eher als „finstere“ Epoche der Medizin angesehen.
Ich möchte die Medizin der Vergangenheit nicht verklären. Für mich ist das keine Frage des 
Entweder/Oder. Ich würde mir wünschen, dass körperbezogenes Laborwissen und Sprachwissen zusammenkommen. 

Können heutige Ärzte aus der Art, wie Medizin in der Vergangenheit praktiziert wurde, also noch einen Nutzen ziehen? 
Nicht in dem Sinne, dass man Praktiken von damals übernimmt, sondern dass man dem, was jemand über seine Krankheit erzählt, früher ein größeres Gewicht gegeben hat. Das ist ein zentraler Punkt, der auch in sogenannten alternativen Medizinformen eine wichtige Rolle spielt: Wissen wird nicht standardisiert angewendet, das heißt: Es gibt nicht den Diabetes mellitus, nicht den Bauchspeicheldrüsenkrebs, sondern man muss sehen, was dieser spezielle Mensch, mit dem ich es zu tun habe, aufgrund seiner Wahrnehmung braucht. 

Berücksichtigt die moderne Schulmedizin die Individualität von Patienten nicht genug?
Das hängt natürlich immer auch vom Arzt ab. Das Wissen, das Medizinern heute allerdings zur Verfügung gestellt wird, ignoriert weitgehend die Bedeutung von Subjektivität bei Krankheit und die Tatsache, dass es selbst relativ und vorläufig ist – und keineswegs objektiv im Sinne von endgültig und kulturfrei. Es ist naiv anzunehmen, dass die vermeintlich „knallharten Fakten“, über die wir heute verfügen, das endgültige Wissen darstellen. In 20 Jahren können sie sich bereits wieder aufgelöst haben.

Läuft Ihrer Ansicht nach schon in der Ausbildung etwas in die falsche Richtung?
Die Ausbildung ist massiv fokussiert auf den kranken Körper und die Naturwissenschaften. Das spiegelt sich beispielhaft in der Tatsache, dass Studenten, bevor sie in die Klinik kommen, vier Semester lang Laborwissenschaften wie Biologie, Chemie, Physiologie und Biochemie lernen müssen bis zu ihrem Physikum. Diese große Zwischenprüfung wurde 1901 eingeführt. Vorher gab es nach dieser Zeit das Philosophikum, für das man Latein und Griechisch, Philosophie und Geschichte lernen musste. Bis dahin war man also der Meinung, man müsse Texte lesen und interpretieren können, um ein guter Arzt zu werden. 

Das ausgehende 19. Jahrhundert markierte also eine Art Zeitenwende in der Medizin. Gehen auch Tierversuche auf diese historische Zäsur zurück? Sie gelten heute ja als unerlässlich für die Erforschung von Krankheiten. 
Seit Mitte des 19. Jahrhunderts ging es langsam los, dass man meinte, menschliche Krankheiten im Labor an sogenannten Tiermodellen untersuchen zu können. Denn am Menschen kann man ja schon aus ethischen Gründen Diabetes oder Krebs nicht ausreichend experimentell erforschen. Im Tier aber muss man das Modell der menschlichen Krankheit erst herstellen. Man muss geeignete Tiere finden, um bestimmte Krankheiten abbilden zu können und auch dann noch oft massiv manipulieren. Das dauert oft viele Jahre.

Selbst Medikamente, die vorher bei Menschenaffen gut funktioniert haben, haben bei Menschen schon zu schlimmen Zwischenfällen geführt. Robert Koch war es, der den Tierversuch um 1880 herum zum Standard gemacht hat. Er konnte mit dieser Methode wichtige Einsichten über die Entstehung von Infektionskrankheiten durch Bakterien gewinnen. Was er aber weitgehend ausgeblendet hat, ist die Tatsache, dass die Anwesenheit eines Erregers beim Menschen nicht automatisch damit einhergeht, dass jemand erkrankt. Man kann Tuberkelerreger in sich haben, aber erst wenn noch etwas dazu kommt, Mangelernährung oder massiver Stress, bricht Tuberkulose aus.

Das heißt, dass bei diesem Punkt für Sie die Grenzen der Tierversuche liegen? 
Genau. Am Beispiel des Tiermodells kann man sehr schön erkennen, wie Mediziner blinde Flecken und Grenzen des Wissens aus dem Blick verlieren. Das Wissen, das auf diesem Weg entsteht, blendet völlig aus, welche Auswirkungen psychische und soziale Faktoren auf die Entstehung und den Verlauf von Krankheiten haben, obwohl das sehr umfangreich belegt ist. 
Wenn man ihrer Logik folgt, dürften aber auch klinische Tests mit Menschen nur bedingt aussagekräftig sein, weil psychosoziale Faktoren nicht berücksichtigt werden.

Oft müssen ja auch Menschen aus armen Ländern für Medikamententests herhalten.
Die Notwendigkeit, Wissen am Menschen auszuprobieren, führt zu ethischen Problemen. Viele Wissenschaftler möchten ihre Forschungsergebnisse möglichst schnell am Menschen testen, und man sieht leider immer wieder, dass sie sich durch existierende Regeln behindert fühlen. 

In dieser Hinsicht hat gerade Deutschland eine schreckliche Vergangenheit.
Ja. Im breiteren historischen Kontext zeigt sich allerdings, dass das, was im Nationalsozialismus passiert ist, nur eine besonders extreme Form dessen war, was seit dem ausgehenden 19. Jahrhundert immer wieder geschehen ist. Medizinische Forscher haben sich Orte oder Versuchspersonen gesucht, bei denen sie Regeln umgehen konnten. Die extremen Menschenrechtsverletzungen, die es im Nationalsozialismus gegeben hat, sind nicht deshalb zustande kommen, weil es keine gesetzlichen Vorgaben zur Forschung am Menschen gab. 

Das dürfte sicher vielen nicht bewusst sein. Reflexhaft denkt man eher, dass dieser furchtbare Unrechtsstaat solche Verbrechen gesetzlich ermöglicht hat.
Das entspricht aber nicht der historischen Realität: Tatsächlich existierten seit 1931 Regeln des Reichsinnenministeriums, die bis in die 1960er Jahre Bestand hatten und restriktiver waren als unsere heutigen. Aber es gab im Nationalsozialismus die Möglichkeit, sie zu ignorieren, indem man Forschung in rechtsfreie Räume wie Konzentrationslager verlagerte. Vor diesem Hintergrund bekommt die heute häufig zu hörende Klage, dass zu viele Regeln die Forschung behindern und dass das geändert werden müsse, einen etwas anderen Geschmack.

Denken Sie denn, dass vergleichbare Entgleisungen wie im Nationalsozialismus auch heute in der Wissenschaft möglich wären?
Die Geschichte wiederholt sich nicht identischer Weise. Aber ich erzähle mal ein Beispiel aus der jüngeren Vergangenheit. So haben seit den 1990er Jahren amerikanische Pharmafirmen HIV-Medikamente in sogenannten Ländern der Dritten Welt in großem Umfang untersucht.

Dabei wurde etwa bei Tests in Afrika schwangeren HIV-positiven Frauen eine Behandlung verweigert anstatt ihnen die beste verfügbare Therapie zu geben. Man nahm ihren Tod und den ihrer Babys in Kauf, um relevante Ergebnisse zu produzieren. Denn es ging ja darum, den Vergleich herzustellen mit einer anderen Gruppe, die die neue Behandlung bekommen hat. Das war nur möglich, weil man die Forschung nach Afrika verlagert hat, wo Regeln, die in den USA Standard sind, ignoriert werden können. Für mich heißt das: Solches Verhalten ist nicht auf die Zeit des Nationalsozialismus beschränkt. Es ist das Resultat einer bestimmten Haltung von Medizinern zur Wissensproduktion, die das Wohlbefinden und die Subjektivität von Kranken und Versuchspersonen ausklammert oder zumindest nachrangig macht.

Nimmt die Zahl der Medikamententests in Entwicklungsländern deshalb zu?
Immer mehr. Es gibt mittlerweile Contract research organisations, Unternehmen, die die Durchführung von Tests in Ländern der „Dritten Welt“ organisieren. Da muss sich ein Pharmaunternehmen dann nicht mehr an eine Universität wenden, um Studien durchzuführen, sondern kontaktiert eine Firma, die in Afrika oder Südostasien dann geeignete Teilnehmer sucht, Ärzte rekrutiert und alles vorbereitet. Das ist billiger und einfacher, denn man kann auch strenge ethische Standards weitgehend ignorieren. 
 
Wie sieht es denn mit klinischen Studien auf dem Gebiet der Demenzforschung aus? Besteht da nicht generell ein ethisches Problem, wenn ein Medikament an einem Menschen getestet wird, der selbst nicht mehr in der Lage ist zuzustimmen?
Bisher war es die Regel, dass nur dann Tests mit nicht einwilligungsfähigen Menschen gemacht werden dürfen, wenn ihnen das Medikament potenziell helfen könnte. Ende letzten Jahres gab es aber eine Gesetzesänderung, wonach das jetzt auch dann möglich ist, wenn sie selbst gar nicht davon profitieren können. Eine von vielen Aufweichungen von lange existierenden Standards zum Schutz von Versuchspersonen. Ich sehe das als sehr fragwürdig an. Aber gerade an der Demenzforschung lassen sich beispielhaft noch weitere Probleme zeigen.

Welche?
Die Demenzforschung ist völlig fokussiert auf neue Pharmaka, die den Hirnstoffwechsel verbessern sollen. Ich frage mich jedoch, ob das die einzige Art von Forschung ist, die wirklich wichtig ist. Wenn wir systematisch einen breiteren Kontext in den Blick nehmen, kommen wir zu anderen Fragen: Wo verläuft eigentlich die Grenze zwischen normalen Alterungsprozessen und krankhaftem Geschehen? Das biomedizinische Krankheitsverständnis ist völlig auf den Körper –insbesondere das Gehirn – fixiert. Das ist eine sehr beschränkte Sicht auf Demenz, bei der die Perspektive der Betroffenen und ihres sozialen Umfelds ausgeblendet wird. 

Wie könnte denn eine alternative Demenzforschung aussehen?
Man muss sich in die Lage der Betroffenen versetzen und sich fragen, was ihnen direkt helfen könnte. Das würde vielleicht ergeben, dass die größten Probleme darin bestehen, den Haushalt zu erledigen oder einzukaufen. Warum wird nicht danach geforscht, was nötig ist, damit Menschen mit Demenzprozessen und ihr soziales Umfeld den Alltag stressfrei bewältigen können? Oder danach, wie Angehörige und pflegende Menschen unterstützt werden können? Dafür braucht man keine Laboruntersuchungen. Das ist eine völlig andere Art der Fragestellung, und die Konsequenz wäre dann eher eine Forschung, die wesentlich auf sozialwissenschaftlicher Expertise aufbaut. Diese könnte viel schneller und für die Betroffenen greifbarer als die rein biomedizinische Forschung relevantes Wissen produzieren. Doch in der medizinischen Forschung sind solche Fragen und Ansätze massiv unterrepräsentiert. 

Hat das auch etwas mit Geld zu tun, stimmen vielleicht die Relationen bei der Vergabe von Fördermitteln nicht?
Die stimmen überhaupt nicht. 2008 zum Beispiel wurde in Köln ein neues Max-Planck-Institut für Biologie des Alterns gegründet, mit mehr als 300 Mitarbeitern. Dort wird mit hohen Millionenbeträgen an Regenwürmern, Fruchtfliegen und Mäusen zu den biologischen Grundlagen von Demenz- und Parkinsonerkrankungen geforscht. Wenn man bei insgesamt gedeckelten Forschungsgeldern so enorme Beträge für biowissenschaftliche Forschung verwendet, bleibt nur noch wenig für Forschung, die sozialwissenschaftliche Expertise ins Zentrum stellt. Aber in der Gesellschaft gilt solches Wissen als „weich“ und wird entwertet. Wir sollten uns die Frage stellen, ob es angemessen ist, bei der Forschung zu Demenz und letztlich allen Krankheiten unbefragt die Problemdefinitionen der biomedizinischen Forschung zu übernehmen.

Ist Ihrer Ansicht nach dann auch die als höchster Standard gewertete evidenzbasierte Medizin, die sich nach den Ergebnissen klinischer Studien richtet, nicht der Weisheit letzter Schluss?
Ich stelle die evidenzbasierte Medizin nicht generell in Frage, sondern die Art, wie sie heute sehr oft verstanden und angewendet wird. Um beim Beispiel Demenz zu bleiben: Man könnte sich überlegen, was ist die Evidenz dafür, dass man Patienten Medikamente geben muss, die auf den Hirnstoffwechsel wirken? Das könnte man dann vergleichen mit der Evidenz, die vorliegt, wenn man die Versorgung alter Menschen verbessert. Wenn man das etwa bei der Behandlung von Demenzkranken systematisch mit allen Therapieoptionen machen und nicht mehr nur biomedizinische Zielgrößen einsetzen würde, käme vermutlich heraus, dass viele biomedizinisch basierte Interventionen in Frage zu stellen sind. 

Was wären mögliche Schritte, um die Situation in diesem Sinne zu verbessern?
Es wäre sinnvoll, schon im Studium Lehrveranstaltungen zur kulturellen Dimension von Medizin einzuführen und grundsätzlich die Kulturwissenschaften stärker zu machen, was aber nicht einfach „von oben“ angeordnet, sondern auch mit einer Wertschätzung verbunden sein müsste. Es wäre wichtig, dass Mediziner selbst erkennen, welche zentrale Rolle Kultur spielt – sowohl für leidende, kranke Menschen, aber auch auf Seite der Ärzte und Wissenschaftler bei der Art und Weise, wie Fragen gestellt, wie Wissen produziert und bewertet wird. Das ist eigentlich das Plädoyer des Buchs: Dass Ärzte selbst ein Bewusstsein dafür entwickeln, dass Menschen nicht nur kranke Körper sind oder sich der Illusion hingeben, dass man kulturfreies Wissen produzieren könnte.

Es geht darum, auf der Seite der Ärzte die Beschränktheit und Zeitgebundenheit der eigenen Erkenntnismöglichkeiten zu verstehen, und bei den kranken Menschen zu sehen, dass ihre subjektive Sicht, ihre Biografie und ihre sozialen Beziehungen zentrale Dimensionen sind, die ganz wesentlich zum Krankheitserleben und -verlauf gehören. Eine solche Sichtweise sollte nicht das zufällige Ergebnis der Überlegungen eines engagierten individuellen Arztes sein, vielmehr sollte sie systematisch ins Studium und bei der Weiterbildung zum Facharzt eingebunden werden. Aber sie muss auch bei der Vergabe von Forschungsgeldern und der Struktur von Institutionen zur Forschungsförderung präsent sein.

Das klingt, als würden Sie sich wieder eine so einschneidende Zäsur wie Ende des 19.Jahrhunderts wünschen.
Ja, allerdings nicht in dem Sinne, das ich das eine durch das andere ersetzen möchte. Ich wünsche mir eine Synthese von Natur- und Kulturwissenschaften in der Medizin. Aber heute ist naturwissenschaftliches Wissen ja so etwas wie ein Religionsersatz. Es ist die letzte Instanz zur Erklärung von Leiden, und über dieses Wissen verspricht man sich Heil und möglichst ewiges Leben. Das ist eine völlige Überhöhung, die nichts mit der Realität zu tun hat.

Interview: Pamela Dörhöfer

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