+
In Tumorkonferenzen diskutieren Spezialisten verschiedener Fachrichtungen, welche Therapie für einen Patienten am besten geeignet ist.

Medizin

Die Mechanismen hinter der Krankheit verstehen

  • schließen

Bei einem internationalen Krebskongress in Frankfurt diskutieren über die Entstehung von Tumoren, über neue Diagnosemethoden und neue Therapien.

Das „eine“ Mittel zu finden, das Krebs den Garaus bereiten könnte, so wie es einst die Entdeckung der Antibiotika bei bakteriellen Infektionen versprachen – das mag noch vor Jahrzehnten der Wunschtraum vieler Wissenschaftler gewesen sein. Von der Illusion, sämtlichen Krebsarten mit einer „Magic Bullet“ – einer „Zauberkugel“ – beizukommen, musste sich die moderne Medizin längst verabschieden.

In den vergangenen Jahren hat sich das Verständnis dieser Krankheit durch Erkenntnisse über die Vorgänge auf molekularer Ebene wesentlich geändert. Man weiß heute, dass Krebs keine einheitliche Erkrankung ist, die bei allen Patienten ähnlichen Regeln folgen würde – selbst dann nicht, wenn das gleiche Organ betroffen ist. Tatsächlich sind die Beschaffenheit von Tumoren und die daraus resultierenden Krankheitsverläufe weitaus heterogener als gedacht, was dazu führt, dass alte Einteilungen überholt und die Gruppen „immer kleiner und individueller“ werden, wie Hubert Serve, Direktor der Medizinischen Klinik II, Hämotologie und Onkologie, am Universitätsklinikum Frankfurt, sagt.

Das erklärt, warum Patienten völlig unterschiedlich auf die gleiche Behandlung reagieren können. Was dem einen Heilung verschafft, plagt den anderen nur mit Nebenwirkungen, ohne die Krankheit einzudämmen. Das gilt für die seit Jahrzehnten praktizierte Chemotherapie ebenso wie für die neuen zielgerichteten Therapien und die Immuntherapie. Umso wichtiger wäre es, vorher erkennen zu können, welche Patienten von welcher Behandlung am meisten profitieren. Mit einer genauen Untersuchung des Tumorgewebes gelingt das heute bereits teilweise.

„Die Möglichkeiten der molekularen Diagnostik sind nach unserer Ansicht jedoch längst nicht ausgeschöpft“, sagt Christian Brandts, Leiter des Universitären Centrums für Tumorerkrankungen (UCT) am Frankfurter Universitätsklinikum. „Wir brauchen noch bessere Vorhersagemethoden“, erklärt Hubert Serve. Mit solchen Themen beschäftigen sich ab heute drei Tage lang internationale Experten bei der „Frankfurt Cancer Conference“, die zum zehnjährigen Bestehen des UCT auf dem Campus Westend der Goethe-Universität stattfindet und unter dem Motto steht: „Turning molecular information into novel cancer therapies“ (Wie sich molekulare Informationen in neue Krebstherapien umsetzen lassen).

Neue Therapien, neue Möglichkeiten der Kombination, neue Diagnosemethoden: Für medizinische Laien ist es nicht leicht, den Überblick zu behalten, was heute schon machbar ist und im Krankheitsfall in Frage kommen könnte. „Der herausragende Unterschied im Vergleich zu früher besteht darin, dass wir heute Therapien entwickeln, die auf Mechanismen der Krebsentstehung basieren“, sagt Hubert Serve. Vorausgegangen sei dem eine jahrzehntelange Grundlagenforschung, ergänzt Christian Brandts: „Wir schöpfen jetzt Erfolge ab, die auf Erkenntnissen der 1990er und frühen 2000er Jahre beruhen.“

Seither haben Wissenschaftler etliche Mechanismen entschlüsselt, die dazu führen, dass Zellen „sich nicht mehr an die Regeln halten“, wie es Peter Wild, Direktor des Dr. Senckenbergischen Instituts für Pathologie des Frankfurter Universitätsklinikums, formuliert. Die Hoffnung ist es, diese Vorgänge als Angriffspunkte für neue Wirkstoffe zu nutzen. Das klingt bestechend plausibel – und scheitert doch häufig. So existierten eine Menge Mechanismen, für die es „noch keine Idee“ gebe, wie sie sich therapeutisch umsetzen ließen, sagt Serve. „Wir hoffen, dass es uns gelingt, aus dieser Fülle eine begrenzte Zahl gemeinsamer Prinzipien abzuleiten, die uns den Weg zu neuen Behandlungen zeigen.“

Mehrere zielgerichtete Therapien sind gleichwohl bereits auf dieser Grundlage entstanden. Dazu zählen Antikörper, die sich gegen spezielle Strukturen auf der Oberfläche der bösartigen Zellen richten und so deren Wachstum hemmen sollen. Ein Beispiel dafür ist Trastuzumab, besser bekannt unter dem Handelsnamen Herceptin, ein synthetischer hergestellter Antikörper, der bei bestimmten Formen von Brust- und Magenkrebs eingesetzt wird. Eine andere Gruppe zielgerichteter Medikamente sind die Kinase-Inhibitoren, die sich an verschiedene, am Krebsgeschehen beteiligte Enzyme binden und deren Funktion hemmen. Zugelassen sind sie für einige Formen von Lungen-, Leber-, Nieren- und Brustkrebs sowie die chronische myeloische Leukämie.

Auf Erkenntnissen über die Fähigkeit von Krebszellen, die körpereigene Abwehr lahmzulegen, basieren die Immuntherapien. Am verbreitetsten sind die Checkpoint-Inhibitoren: Sie sollen die „Bremse“ lösen, die das Immunsystem in seiner Arbeit behindert. Bekannt wurden diese Medikamente durch ihre Erfolge beim Schwarzen Hautkrebs, erzählt Christian Brandts. Inzwischen werden Immuntherapien auch bei anderen Tumorarten angewendet, etwa bei Lungen-, Nieren- oder Blasenkrebs, bei Morbus Hodgkin und Kopf-Hals-Tumoren. Gerade erst vor wenigen Tagen in Deutschland zugelassen für bestimmte Formen der Leukämie und des Lymphoms wurde eine neue Art der Immuntherapie mit Car-T-Zellen, eigenen Immunzellen des jeweiligen Patienten, die ihm entnommen und genetisch verändert werden.

Anders als die neuen Methoden beruht die Chemotherapie nicht auf Einblicken in molekulare Prozesse, sondern auf einer zufälligen Beobachtung des Effekts von Senfgas auf die weißen Blutkörperchen vor mehr als 70 Jahren. Seither suchen Pharmafirmen stetig nach Substanzen, die giftig auf Tumorzellen wirken. Daran haben auch die neuen Therapieansätze nichts geändert: „Die Chemotherapie wird nicht überflüssig werden“, sagt Hubert Serve. Rund 100 solcher Zytostatika sind derzeit auf dem Markt. „Bei den meisten weiß man bis heute nicht, warum sie funktionieren. „Aber auch hier muss ein Mechanismus dahinterstehen, wir kennen ihn nur noch nicht.“

Eine noch ältere Säule der Krebsmedizin ist die Strahlentherapie, bereits kurz nach der Entdeckung der Röntgenstrahlen 1895 wurde deren Wirkung gegen bösartige Tumore erkannt. Heute wird sie bei mehr als 50 Prozent aller Tumorerkrankungen eingesetzt, sagt Claus Rödel, Direktor der Klinik für Strahlentherapie am Universitätsklinikum Frankfurt. Doch so traditionell das Verfahren auch ist, so sehr hat es sich gewandelt: „Zum einen hat sich die Präzision in den letzten zehn, zwanzig Jahren sehr stark verbessert“, erklärt der Radioonkologe, „zum anderen stehen neben Photonen auch andere Strahlenarten zur Verfügung“. Konkret handelt es sich um Protonen und Schwerionen, beide sind keine elektromagnetischen Wellen wie die Photonen, sondern Partikel, die sich entsprechend anders im Körper verteilen. „Sie sind potenziell noch effektiver und verträglicher, was aber erst in klinischen Studien weiter untersucht werden muss.“ Bislang werden beide Strahlenarten nur an wenigen deutschen Kliniken eingesetzt.

Aber auch mit den herkömmlichen Photonen könne man heute weitaus schonender als früher bestrahlen, sagt Rödel. Denn der Strahl lasse sich extrem bündeln und so „exakt wie ein Skalpell“ lenken. Auf diese Weise könne man den Tumor mit einer sehr hohen Dosis attackieren und gleichzeitig weniger Strahlung in gesundes Gewebe streuen. Ermöglicht werde diese Präzision nicht allein durch eine Weiterentwicklung der Bestrahlungstechnik, sondern auch durch die modernen bildgebenden Verfahren. So lieferten Computertomographie und Magnetresonanztomographie hochauflösende Aufnahmen, mit denen sich das Zielgebiet genau erfassen lasse. Zum Teil werde bereits mit kombinierten Geräten gearbeitet, die beides – Bildgebung und Bestrahlung – in einem Vorgang leisten können.

Bei kleinen Zielen genüge manchmal schon eine einzige Bestrahlung, etwa bei Metastasen in Hirn, Lunge oder Leber, sagt Rödel; er spricht in diesem Zusammenhang von „Radiochirurgie“. Bei vielen Primärtumoren gilt seit jeher die operative Entfernung als Standard. Bei einer zunehmenden Zahl von Patienten jedoch wird eine Radiochemotherapie – eine kombinierte Strahlen- und Chemotherapie – als Alternative zur radikalen Operation angewandt. Beide Verfahren verstärken sich gegenseitig in ihrer Wirkung, erklärt Rödel, und bei manchen Tumoren reiche das aus, um sie vollständig zu zerstören. Krebsarten, bei denen diese Option in Frage kommen kann, sind beispielsweise Karzinome der Speiseröhe, des Enddarms oder der Harnblase. Häufig werden die Strahlentherapie oder Radiochemotherapie auch zusätzlich vor oder nach einer Operation eingesetzt, um deren Umfang zu reduzieren. Bei vielen Mammakarzinomen etwa ermöglicht das die Erhaltung der Brust.

Die Kombination mit der Chemotherapie hat sich inzwischen etabliert, aber auch für die Immuntherapie können Strahlen Partner sein, sagt Claus Rödel, „wahrscheinlich ergänzen sich beide sogar in idealer Weise“. Denn: „Die Strahlen schädigen die Tumorzellen und machen sie empfindlicher gegenüber der Immuntherapie. Außerdem werden durch den Absterbeprozess Antigene freigeschaltet, die das Immunsystem anstacheln. Das könnte dann auch helfen, Metastasen zu bekämpfen.“ Standard ist die Radioimmuntherapie aber noch nicht, Rödel geht davon aus, dass sich bei klinischen Studie in „den nächsten fünf bis zehn Jahren“ Tumorarten herauskristallisieren werden, für die sie geeignet ist.

Die Behandlung von Krebs ist komplexer und weniger starr geworden, mehrere Kombinationen sind häufig möglich – die Entscheidung, welche die beste für einen Patienten ist, sollte deshalb nicht mehr ein einziger Arzt treffen. Zu diesem Zweck sind an großen Krankenhäusern „Tumorboards“ eingerichtet worden, Konferenzen, wo Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen die individuellen Fälle diskutieren; auch Kollegen von externen Kliniken nehmen daran teil. „angesichts der Fülle an Informationen ist es heute wichtiger denn je, Therapieempfehlungen auf breite Schultern zu stellen“, sagt Christian Brandts.

Trotzdem bleibt es oft schwierig, einzuschätzen, welches Vorgehen am besten anschlagen wird. Ein weiteres – damit zusammenhängendes – Problem sind Resistenzen. Sie betreffen die Chemotherapie ebenso wie die neuen Verfahren. „Die meisten Tumore sprechen zunächst an, aber viele werden irgendwann resistent“, sagt Hubert Serve. Noch wisse man nicht, ob diese Unempfindlichkeit im Laufe der Behandlung entstehe „oder ob sie vorher schon im Tumor angelegt ist“, erklärt Pathologe Peter Wild.

Die Erfolgsaussichten einer Behandlung besser prognostizieren zu können, das wünschen sich wohl alle Onkologen – und helfen soll dabei die molekulare Diagnostik. Doch bis zuverlässige Vorhersagen möglich sind, müssen noch einige Hürden überwunden werden. „Es gibt schon gute Methoden, um Tumorzellen zu sequenzieren“, sagt Wild. Allerdings sieht er in der bloßen Untersuchung jeder einzelnen bösartigen Zelle nicht die Lösung. „Es stellt sich die Frage, wie ein Mensch, der dann vor diesen vielen Daten sitzt, diese in Zukunft alle bewältigen soll.“ Funktionieren könne das nur, wenn man „die Komplexität runterbricht, indem man diese Art der Diagnostik digitalisiert und mit Hilfe von Algorithmen versucht, die Dimensionen zu reduzieren“. Das helfe, die Hauptkomponenten zu verstehen und Muster zu erkennen. „Mit jedem Patienten wird das System besser“, sagt Wild.

Wichtig sei es auch, Tumorzellen nicht nur isoliert zu sequenzieren, sondern auch deren „Topographie“ zu betrachten. So habe man aus der Art, wie die Zellen gelagert sind, bereits Regeln ableiten können, die unter anderem Auskunft über die Aggressivität geben. „Systematisch erfasst sind diese Informationen jedoch noch nicht“, sagt Peter Wild: „Auch dabei könnten Rechner helfen.“ Es würde die Diagnostik genauer und weniger abhängig von der Bewertung eines einzelnen Pathologen machen.

Was man im Hinblick auf die Effektivität der verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten heute schon weiß, ist, dass Immuntherapien „desto besser wirken, je mehr veränderte Peptide Tumorzellen auf ihrer Oberfläche aufweisen“, wie Wild erklärt. Es seien bereits Verfahren in der Entwicklung, die solche Mutationen auf Tumoren messen und somit die Entscheidung für oder gegen eine Immuntherapie erleichtern können.

Es dürfe allerdings nicht passieren, sagt Hubert Serve, dass die entstehenden Datenbanken „allein in die Hände der Industrie“ gegeben würden und die Firmen dann auf den Erkenntnissen säßen – die sie sich am Ende unter Umständen entsprechend bezahlen lassen würden. „Der Zugang muss offen bleiben“, sagt auch Peter Wild und plädiert wie viele Wissenschaftler für „transparente Kooperationsmodelle“ mit der Pharmaindustrie.

Das könnte Sie auch interessieren

Kommentare

Liebe Leserinnen und Leser,

wir bitten um Verständnis, dass es im Unterschied zu vielen anderen Artikeln auf unserem Portal unter diesem Artikel keine Kommentarfunktion gibt. Bei einzelnen Themen behält sich die Redaktion vor, die Kommentarmöglichkeiten einzuschränken.

Die Redaktion