Eine Chemikerin bereitet in einem sterilen Raum des Krebszentrums in Nizza die Zytostatika-Mischung für eine Chemotherapie vor.
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Eine Chemikerin bereitet in einem sterilen Raum des Krebszentrums in Nizza die Zytostatika-Mischung für eine Chemotherapie vor.

Chemotherapie

Ein Kampfstoff als Lebensretter

  • Pamela Dörhöfer
    vonPamela Dörhöfer
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Vor 75 Jahren entdeckten zwei amerikanische Pharmakologen, dass Senfgas Tumore schrumpfen lässt ? es war die Geburtsstunde der Chemotherapie bei Krebs.

Die Chemotherapie gilt bis heute als eine der wichtigsten „Waffen im Kampf gegen Krebs“ – eine Formulierung, so oft verwendet, dass sie schon abgedroschen klingt, die es aber im Wortsinne ziemlich genau trifft. Denn es waren ausgerechnet Massenvernichtungswaffen, die vor 75 Jahren die Entdeckung der kurativen Eigenschaften bestimmter Giftstoffe auslösten.

Ein Zufallsfund: Während des Zweiten Weltkriegs erforschten die beiden amerikanischen Pharmakologen Louis Goodman und Alfred Gilman von der Universität Yale in einem Geheimprojekt der US-Regierung die Wirkung von Senfgas, einem gefürchteten Giftstoff, der die Haut nachhaltig verätzt, Augen und Lunge schädigt. Die Armee des Deutschen Kaiserreichs hatte den auch als „Lost“ bezeichneten Kampfstoff im Ersten Weltkrieg eingesetzt, und die Amerikaner fürchteten, dass sich dieses Vorgehen unter Hitler wiederholen könnte.

Bei ihren Forschungen stellten die Wissenschaftler fest, dass Kaninchen, die Senfgas ausgesetzt waren, einen abnormal geringen Spiegel an weißen Blutkörperchen aufwiesen. Das brachte sie auf die Idee, der Giftstoff könne der Krebstherapie neue Wege eröffnen. Bis dahin waren die Möglichkeiten beschränkt auf Operation und Strahlen, fast immer kam die Diagnose einem Todesurteil gleich.

Goodmans und Gilmans Vermutung bestätigte sich: Bei Mäusen bremste Senfgas das Wachstum bösartiger Tumore. Es war die Geburtsstunde der Chemotherapie: Bereits am 27. August 1942 verabreichte ihr Medizinkollege Gustaf E. Lindskog die Substanz erstmals einem Menschen, einem todkranken Mann, von dem nur noch die Initialen J.D. bekannt sind. Er litt unter einem aggressiven Lymphom, die Aussichten seien „hoffnungslos“, war in seiner Krankenakte notiert. Tatsächlich schrumpfte der Knoten unter der neuen Therapie – und auch wenn der Patient vier Monate später starb, so erforschten die Wissenschaftler diese Stoffklasse doch weiter, nun gezielt als Mittel gegen Krebs. 

Ihre Erkenntnisse durften Goodman und Gilman erst nach Kriegsende veröffentlichen – wenig später verbreitete sich die Chemotherapie dann von den USA aus auf der ganzen Welt. In den Nachkriegsjahrzehnten stieg in den Industrienationen die Lebenserwartung stark an, und als Erkrankung, die meist im höheren Alter auftritt, gewann Krebs an Bedeutung. In Deutschland wurde unter Mitwirken der Deutschen Krebsgesellschaft 1967 am Universitätsklinikum Essen die erste „Tumorklinik“ gegründet, die sich ausschließlich auf die Diagnose und Therapie von Patienten mit Krebs spezialisiert hatte und mit der Inneren Klinik und der Strahlentherapie zwei medizinische Fachrichtungen unter einem Dach vereinte; 1977 entstand daraus das Westdeutsche Tumorzentrun, das bis heute eines der großen onkologischen Spitzenzentren ist. 

25 Jahre nach der Geburtsstunde der Chemotherapie war die Onkologie damals immer noch eine „junge Disziplin“, sagt Jochen Werner, Ärztlicher Direktor des Universitätsklinikums Essen: „1967 gab es für die meisten Krebsarten noch keine medikamentöse Behandlung.“ Nach wie vor war die Standardtherapie an vielen Krankenhäusern noch so, wie sie zur Jahrhundertwende praktiziert wurde. „In der Bundesrepublik hatte damals kaum ein Mediziner Erfahrung mit Chemotherapie, deshalb wurden die Ärzte der neuen Tumorklinik in Essen auch in den USA ausgebildet“, erzählt Werner. 

Das Grundprinzip der Chemotherapie ist bis heute unverändert: Wie die Ursprungssubstanz Senfgas basieren all diese Medikamente basieren auf Zellgiften, sogenannten Zytostatika, die Krebszellen abtöten oder in ihrem Wachstum hemmen sollen. Dabei nutzen die meisten Substanzen die hohe Teilungsrate und genetische Instabilität von Tumorzellen, die diese empfindlicher als gesundes Gewebe reagieren lässt. Allerdings bleiben oft auch normale Zelltypen, die sich ähnlich schnell vermehren – Schleimhaut, Haarwurzelzellen oder blutbildende Zellen – nicht von der schädigenden Wirkung verschont.

Bis heute ist die „Chemo“ neben Operation und Bestrahlung eine der drei großen Säulen der Krebstherapie – auch wenn seit einigen Jahren neue „zielgerichtete“ Methoden, die auf molekularbiologischer Ebene die bösartigen Zellen bekämpfen sollen, zunehmend an Bedeutung gewinnen. Doch auch bei den klassischen Verfahren hat sich in den vergangenen Jahrzehnten viel getan. Die Bestrahlung wurde präziser, die Chemotherapie durch neue Substanzen und Kombinationen effektiver und verträglicher. „Vor 50 Jahren stand nur eine Handvoll Substanzen zur Verfügung, heute haben wir eine kaum überschaubare Vielzahl“, sagt Martin Schuler, Direktor der Inneren Klinik (Tumorforschung) am Westdeutschen Tumorzentrum Essen.

Inzwischen werde meist nicht mehr nur ein Medikament, sondern eine Kombination mehrerer Wirkstoffe gegeben; auch wisse man, dass es nicht allein auf die Auswahl ankomme, sondern auch auf die Dosis, die Abfolge und den Abstand zwischen zwei Behandlungen. Ebenso wird eine Chemotherapie nicht mehr nur nach einer Operation, sondern häufig auch davor angewandt, um einen großen Tumor erst einmal zu verkleinern und das Risiko von Metastasen zu verkleinern.

Allein das Wort Chemotherapie löst Unbehagen aus

Auch die Kombination mit Bestrahlung oder neuen immunologischen Therapien ist mittlerweile gängige Praxis: „Da muss wie in einem Uhrwerk ein Rädchen ins andere greifen,“ sagt Schuler.
Freilich: Die Chemotherapie bleibt eine Therapie, die vielen Patienten zu schaffen macht; schon allein das Wort löst Unbehagen aus und gleicht einem Synonym für die Strapazen der Krebsbehandlung. Seit jeher gefürchtet sind die belastenden Begleiterscheinungen, die sich nach der Therapie zwar meist zurückbilden; leider aber nicht in jedem Fall. Dazu gehören Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Müdigkeit, Schwäche, Haarausfall, Nervenschädigungen oder Veränderungen des Blutbilds. Auch können manche Zytostatika selbst das Entstehen von Leukämien fördern, Experten schätzen das Risiko aber als gering ein. Bei manchen Patienten sind nach Ende der Behandlung zudem die kognitiven Fähigkeiten leicht beeinträchtigt; dieses Phänomen des „Chemo-Brains“ wird derzeit intensiv erforscht. 

Im Kampf gegen die Erkrankung werde die „Lebensqualität der Patienten“ leicht vernachlässigt, kritisiert Klaus Fenchel, Ärztlicher Leiter einer Onkologischen Praxisklinik in Saalfeld, der Krebspatienten ambulant nach ihrem Krankenhausaufenthalt behandelt. Auch hätten seiner Erfahrung nach Mediziner die Nebenwirkungen der Chemotherapie „oft nicht ausreichend“ auf dem Schirm. So würde beispielsweise oft unterschätzt, dass das Herz in Mitleidenschaft gezogen werden könne. Angesichts der großen Menge an Substanzen fehle es manchen Kollegen auch an den nötigen Kenntnissen – etwa, nach welchem Muster ein Medikament verabreicht werden sollte, um Nervenschäden und Störungen der Feinmotorik zu vermeiden: „Es ist in erheblichem Maße Wissen notwendig, um all das anzuwenden, was es den Patienten leichter und die Therapie weniger toxisch macht.“ 

In Deutschland liege in dieser Beziehung einiges „im Argen“, sagt Fenchel; das beginne bei der Ausbildung der Fachärzte und setze sich später im Berufsalltag bei oft mangelnder Weiterbildung fort. Gerade in Anbetracht der Entwicklung, dass Patienten oft noch etliche Jahre nach der Diagnose lebten, müssten zudem auch die Langzeitfolgen der Chemotherapie stärker ins Blickfeld rücken.

Martin Schuler hingegen ist der Ansicht, dass sich in puncto Verträglichkeit bereits viel getan habe. Durch eine präzise Dosierung und die Gabe zusätzlicher Medikamente ließen sich Nebenwirkungen mittlerweile besser in den Griff kriegen, „so dass die meisten Patienten unter der Behandlung eine weitgehend gute Lebensqualität haben“. Zahlreiche wissenschaftliche Studien würden die „sehr guten Erfolge“ auf diesem Gebiet in den vergangenen Jahren belegen.

Eine bessere Verträglichkeit habe noch einen anderen wichtigen Effekt, erklärt der Essener Mediziner: „Die Intensität der Behandlung muss nicht reduziert werden und somit bilden sich weniger Resistenzen.“ Denn diese gehören zu den großen Problemen, die während oder nach einer Chemotherapie auftreten können. Manche Tumore sprechen von vornherein schlecht an, andere werden mit der Zeit unempfindlich. 

Ein Grund dafür seien die verschiedenen Zelltypen innerhalb eines Tumors, sagt Klaus Fenchel: „Es kann passieren, dass ein Teil der Krebszellen durch die Chemotherapie abgetötet wird, andere, die vielleicht eine zusätzliche genetische Veränderungen aufweisen, jedoch nicht.“ Und genau diese robusten Zellen bleiben dann übrig und vermehren sich. Auch verfügten manche Tumore über Mechanismen, die Medikamente unwirksam zu machen, „indem sie diese zwar aufnehmen, aber anschließend wie durch eine Drehtür wieder rausschicken“. 

Chancen auf Heilung deutlich gestiegen

Längst weiß die Wissenschaft noch nicht alles über die Mechanismen, die zu Resistenzen führen, auch fehlen bislang Möglichkeiten, um zuverlässig vorherzusagen, wie der jeweilige Tumor auf die Behandlung reagieren wird.

Fakt ist aber auch: Dass die Chancen auf Heilung in den vergangenen Jahrzehnten deutlich gestiegen sind, dazu haben Zytostatika wesentlich beigetragen, neben den verbesserten Methoden der Diagnostik. „Am erfolgreichsten ist die Chemotherapie bei Tumoren, die noch nicht gestreut haben, aber örtlich fortgeschritten sind, bei denen deshalb das reine Entfernen nicht ausreicht“, erklärt Martin Schuler. 

Heute, sagt der Essener Onkologe, lebten mehr als 60 Prozent der an Krebs Erkrankten fünf Jahre nach der Diagnose noch. Vor 50 Jahren sei es „höchstens einer von vier“ gewesen. Zwar gebe es auch immer noch „katastrophale Verläufe“, häufig jedoch könne ein Krebs zwar nicht besiegt, so aber doch in den Status einer „chronischen Erkrankung“ überführt und viele Jahre in Schach gehalten werden. Selbst im fortgeschrittenen Stadium überlebten Menschen mit Krebs deshalb heute „deutlich länger“.

„Das Bild hat sich dramatisch verändert“, sagt auch Klaus Fenchel. Allerdings sei diese Entwicklung „für den einzelnen Patienten“ oft nicht „erkennbar“: „Er leidet unter den Nebenwirkungen und weiß nicht, dass es früher noch schlimmer war.“ Und auch das ist Teil der Wahrheit: Jedes Jahr sterben in Deutschland 220 000 Menschen an Krebs, er ist die zweithäufigste Todesursache – und dürfte den Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die momentan noch auf Platz eins liegen, in Zukunft wohl den Rang ablaufen, prognostiziert Martin Schuler und führt als Grund die demographische Entwicklung auf.

Ob die Medizin Krebs in absehbarer Zeit wird heilen können? Die Erkrankung ist weitaus komplexer und individueller als noch vor wenigen Jahrzehnten gedacht. „Früher ging man davon aus, dass aus einer entarteten Zelle alles hervorgeht und sämtliche Zellen eines Tumors gleich sind, auch bei den Tochtergeschwulsten“, sagt Schuler. Mittlerweile wisse man, dass nicht eine einzelne Mutation einen Tumor entstehen lasse -und dieser kein „Monolith“ sei, sondern ein „sich ständig änderndes, sehr heterogenes Gebilde“, das sich seiner Umgebung anpasse und sich dem Immunsystem zu entziehen wisse. 

Die neuen zielgerichteten Therapien versuchen, den Tumor auf molekularer Ebene anzugreifen und seine besonderen Fähigkeiten außer Kraft zu setzen – etwa, indem sie Wachstumssignale unterbinden, seine Reparaturmechanismen stören, ihn von der Blutversorgung abschneiden oder das Immunsystem gegen ihn scharf machen. „In ihnen steckt viel Potenzial“, sagt Fenchel. Doch bislang haben auch diese Ansätze ihre Grenzen, sie wirken nicht immer und können wie die Chemotherapie an Resistenzen scheitern. Außerdem stehen sie noch nicht für alle Krebsarten zur Verfügung und können derzeit erst in Betracht gezogen werden, wenn ein Patient bereits Metastasen hat. „Wie diese Therapien im Frühstadium wirken, ist bislang nur wenig untersucht“, erklärt Schuler. 

Mediziner gehen deshalb davon aus, dass  sie auf absehbare Zeit Chemotherapie und Bestrahlung nicht ersetzen, sondern nur ergänzen können. „Heute geht erwartet keiner mehr, das Magic Bullet zu finden“, sagt Martin Schuler: „Das eine Wundermittel gegen Krebs, das wird es wohl nie geben.“

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