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Infusionstropfen im Krankenhaus.
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Infusionstropfen im Krankenhaus.

Medikamente

Zwei Millionen Euro für eine Infusion

  • Tim Szent-Ivanyi
    VonTim Szent-Ivanyi
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Was dürfen lebensrettende Arzneien kosten? Das Beispiel Zolgensma heizt eine alte Debatte neu an.

Malgorzata Herrmann ist keine Frau, die schnell in Panik gerät. Doch im Sommer 2019 schrillen bei der Mutter von zwei Kindern alle Alarmglocken. Beim Ballspielen mit ihrem jüngsten Spross beobachtet sie, dass der damals neun Monate alte Ben den Arm heben will, aber es selbst unter Anstrengungen nicht mehr schafft. „Kinder haben ein unterschiedliches Entwicklungstempo, aber ich wusste, dass jeder Rückschritt gefährlich sein kann“, erinnert sich die Frau aus dem nordrhein-westfälischen Klinikum. Ben wird zur Physiotherapie geschickt, doch die Situation verschlechtert sich weiter. Selbst Krabbeln kann er bald nicht mehr. „Die Beine waren wie Schnürsenkel“, berichtet die Mutter.

Erst im Spätherbst wird Ben in der Universitätsklinik in Bonn „auf den Kopf gestellt“, berichtet Herrmann. Kurz vor Weihnachten dann die Diagnose: spinale Muskelatrophie (SMA) Typ 2. SMA, ein Gendefekt, wird in vier Typen eingeteilt, Ben hat den zweitstärksten. Seine Lebenserwartung wird auf 20 Jahre geschätzt. An Laufen ist nicht zu denken. Bis zu 100 Kinder im Jahr werden in Deutschland mit dieser Krankheit geboren.

Die Ärzt:innen verschreiben dem Kleinen Spinraza, das bis zu diesem Zeitpunkt einzig erhältliche Präparat zur Behandlung von SMA. Die Kosten von rund 100 000 Euro im Jahr übernimmt die Krankenversicherung. Aber: Das Mittel muss alle vier Monate durch eine Punktion in das Rückenmark gespritzt werden. „Ein Horror für ein Kind“, so Malgorzata Herrmann.

Im Frühjahr 2020 hört sie dann von einem neuen Medikament, Zolgensma. Es handelt sich um eine Gentherapie, die nur einmalig gegeben werden muss, per Tropf. Doch das Mittel ist noch nicht in Europa zugelassen und wird daher auch nicht von den Kassen bezahlt. Die Kosten selbst zu übernehmen, ist aussichtslos. Das Mittel kostet fast zwei Millionen Euro. Als teuerstes Medikament der Welt kommt es in die Schlagzeilen.

Zwar sind die Ergebnisse der klinischen Studien vielversprechend, aber die Langzeitwirkungen sind (bis heute) unbekannt. Dennoch ist für Familie Herrmann klar: „Wir kämpfen für Ben.“ Die Zeit rennt, denn das Präparat muss möglichst früh gegeben werden. Sie starten eine Spendenaktion, bei der in nur drei Monaten 1,8 Millionen Euro zusammenkommen.

Doch im April gibt es die erlösende Botschaft: Das Medikament wird in der EU zugelassen und damit von den Kassen bezahlt.

Am 16. April, mitten im Lockdown, ist es soweit: Durch Bens Adern strömt das Medikament. Die Krankenkasse Barmer muss dafür 2 256 241,75 Euro überweisen. Ist das ein angemessener Preis für ein Medikament, das ein Leben rettet? Ist es ein fairer Preis für ein Präparat, mit dem der Hersteller Novartis nach Berechnungen der Techniker Krankenkasse (TK) bereits nach kurzer Zeit einen Gewinn von 2,5 Milliarden Euro gemacht hat? Was ist die Gesellschaft bereit zu zahlen, was kann die Krankenversicherung leisten?

Einige Jahre wurde die Debatte über hohe Arzneimittelpreise in der Öffentlichkeit kaum geführt, allenfalls Fachleute diskutierten darüber. Schließlich erwirtschafteten die Kassen angesichts der boomenden Wirtschaft Milliardenüberschüsse. Doch teure Reformen sorgten dafür, dass die Ausgaben wieder deutlich schneller steigen als die Einnahmen. In diesem Jahr wird das Loch von 16 Milliarden Euro noch durch Kassen-Rücklagen und Steuermittel gedeckt. Spätestens 2022 droht aber ein drastischer Anstieg des Beitragssatzes.

Auch die Corona-Pandemie hat dazu beigetragen, dass die Arzneimittelpreise wieder in das öffentliche Interesse gerückt sind. Das zur Linderung eingesetzte Remdesivir kostet pro Patient:in mindestens 2000 Euro. Das scheint im Vergleich zu Zolgensma nicht viel, allerdings ist die Zahl Erkrankter deutlich höher. Die Preise für Corona-Impfstoffe wurden zwar von der EU ausgehandelt, sie werden zudem aus Steuermitteln bezahlt. Doch auch sie sind teuer: Fast neun Milliarden Euro sind bisher eingeplant.

Für Jens Baas, Vorstand der Techniker Krankenkasse, ist klar: Es sei ein Fehler, dass die Zeit des Aufschwungs nicht für Reformen genutzt wurde. Spätestens jetzt müsse wieder über Arzneimittelpreise gesprochen werden, fordert der Chef der größten deutschen Kasse.

Für Arzneimittel gibt die gesetzliche Krankenversicherung im Jahr rund 41 Milliarden Euro aus – Tendenz steigend. Mit einem Anteil von rund 17 Prozent sind sie nach den Krankenhäusern und den niedergelassenen Ärzt:innen der drittgrößte Kostenblock. Ausgabentreiber sind insbesondere neue, patentgeschützte Medikamente, die etwa die Hälfte der Arzneimittelausgaben ausmachen. Auf die andere Hälfte entfallen weitgehend Generika, also Nachahmerpräparate, die nach dem Auslaufen des Patentschutzes kostengünstig angeboten werden.

Während im Generika-Markt, der viele der großen Volkskrankheiten abdeckt, ausreichend Wettbewerb herrscht, ist das im Bereich der patentgeschützten Originalpräparate naturgemäß nicht der Fall. Die Folgen lassen sich an wenigen Zahlen ablesen, die Pharmakritikerinnen und -kritiker immer wieder gern heranziehen: 20 Prozent der Verordnungen verursachen 80 Prozent der Kosten.

Zu dieser Gruppe gehören Medikamente wie das Hepatitis-C-Arzneimittel Sovaldi, das mit einem Preis von fast 20 000 Euro pro Packung vor einigen Jahren für Aufregung sorgte. Mittlerweile sind fünf- bis sechsstellige Preise keine Seltenheit mehr. „Es sind unter anderem die hohen Preise für neue Arzneimittel, die der Pharmaindustrie ihre hohen Gewinne ermöglichen“, kritisiert der Vorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Martin Litsch. „Bezahlen muss sie die Solidargemeinschaft der gesetzlich Versicherten“, beklagt er.

Ben geht es dank des Medikaments heute besser.

Schon seit Jahrzehnten versucht die Politik, das Wachstum zu bremsen – mit nur durchwachsenem Erfolg. Den größten Eingriff gab es vor gut zehn Jahren: Damals knöpfte sich die Politik erstmals den Patentmarkt vor. Bis dahin hatten die Pharmakonzerne ein Preismonopol: Sie konnten für jedes neu zugelassene Medikament dauerhaft jeden beliebigen Preis verlangen.

Das wurde 2011 eingeschränkt. Seitdem muss der Hersteller nach der Zulassung fundiert darlegen, dass sein Produkt gegenüber der schon auf den Markt befindlichen Vergleichstherapie einen Mehrwert für die Erkrankten hat. Das höchste Entscheidungsgremium der gesetzlichen Krankenversicherung – der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) – prüft die Daten und legt dann fest, ob es diesen Zusatznutzen gibt und wenn ja, wie hoch dieser ist. Auf dieser Grundlage verhandeln Krankenkassen und Konzerne dann einen Preis, der zwölf Monate nach der Erstzulassung wirksam wird.

Das hat allerdings gleich zwei Haken: Im ersten Jahr nach der Zulassung kann der Hersteller nach wie vor jeden beliebig hohen Preis verlangen. Und weil die Unternehmen wissen, dass später Abschläge drohen, werden sie von Anfang an eingepreist. Pharmafachleute sprechen vom Teppichhändlereffekt. „Selbst Arzneimittel ohne Zusatznutzen kosten inzwischen 70 Prozent mehr als die wirtschaftlichste Vergleichstherapie“, hat die AOK beobachtet. Die Rede ist von „Fantasiepreisen“.

Hinzu kommt ein weiteres Problem: Um die Entwicklung von Therapien für seltene Erkrankungen wie SMA zu fördern, sind bei diesen „Orphan Drugs“ (von englisch orphan, „die Waise“) die Möglichkeiten der Kassen beschränkt, Rabatte durchzudrücken. Das wird von der Industrie ausgenutzt. So beobachtet der Vorsitzende der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Wolf-Dieter Ludwig, schon seit Jahren, dass die Pharmafirmen immer mehr „Orphan Drugs“ auf den Markt werfen, selbst für Volkskrankheiten wie Krebs.

Der Trick: Anwendungsgebiete und Patient:innengruppen werden künstlich sehr klein gewählt, um den begehrten Status zu bekommen. „Hier werden Regelungen, die eigentlich Menschen mit seltenen Krankheiten helfen sollen, von der Industrie massiv missbraucht“, kritisierte er. Ludwig fordert, diesen Missbrauch zu stoppen. Die Krankenkassen verlangen, das Preisregime generell zu ändern, etwa durch eine Rückwirkung des verhandelten Preises.

Die Kritiker:innen stellen gleichwohl nicht in Abrede, dass es wirklich innovative Arzneimittel gibt – nicht zuletzt wohl auch Zolgensma. Aber: „Fortschritt kann nicht die Rechtfertigung sein, Preise unendlich in die Höhe zu treiben. Fortschritt gehört zu unserem Leben – ob bei Smartphones oder im Bereich der Mobilität“, sagt etwa TK-Chef Baas. Nötig seien objektivierbare Kriterien, damit der Fortschritt bezahlbar bleibe. Denn klar sei: „Auch in Zukunft muss jeder Patient die beste zur Verfügung stehende Therapie bekommen.“ Ob Zolgensma seinen Preis wert ist, darüber wird der Bundesausschuss erst in einigen Monaten entscheiden.

Malgorzata Herrmann ist sich derweil sicher, alles richtig gemacht zu haben. Schon nach dem ersten Medikament sei die Rückentwicklung bei Ben gestoppt worden, Zolgensma habe dann regelrechte Fortschritte gebracht. Ben blühe auf, er sei quirlig und bester Laune. Seinen Rollstuhl bewege er immer besser allein. „Er macht jetzt mit unserer Hilfe sogar seine ersten Schritte“, erzählt sie am Telefon. Er könne selbst sein Essen löffeln – und auch mal die Mama wegschubsen: „Ich kann das schon alleine.“ Sie bleibt aber realistisch: „Natürlich weiß ich nicht, ob Ben je richtig wird laufen können.“

Die nicht benötigten Spendenmittel will sie nun in die Forschung umleiten und für die Reha anderer SMA-Kinder zur Verfügung stellen. Und sie setzt sich dafür ein, dass der Gentest auf SMA künftig bundesweit Bestandteil des Neugeborenen-Screenings wird, damit die neuen Medikamente rechtzeitig eingesetzt werden können: „Das wird vielen Menschen viel Leid ersparen.“

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