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Was können die Krankenhäuser in diesem Überlebenskampf machen?
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Was können die Krankenhäuser in diesem Überlebenskampf machen?

Dr. Hontschiks Diagnose

Versagen der Krankenhausfinanzierung: Kahlschlag mit System

  • Bernd Hontschik
    VonBernd Hontschik
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Kein Wunder also, dass jede zehnte Klinik vor der Insolvenz steht.

Deutschland hat ein duales Krankenhausfinanzierungssystem, die finanziellen Mittel stammen aus zwei Quellen. Für Bau, Unterhalt und Investitionen sind die Bundesländer zuständig. Die laufenden Kosten für Personal oder Material tragen die Krankenkassen. Beide Säulen der Finanzierung werden seit Jahren auf groteske Weise vernachlässigt und untergraben, so dass ein Zerstörungsprozess in der Krankenhauslandschaft die zwangsläufige Folge ist.

Die Bundesländer demontieren die erste Finanzierungssäule. Während die Inflationsentwicklung von 2000 bis 2020 eine Investitionssteigerung von mehr als einem Drittel verlangen würde, hat sich die Investitionsfinanzierung durch die öffentliche Hand in den letzten 20 Jahren halbiert!

Was können die Krankenhäuser in diesem Überlebenskampf machen? Sie müssen fehlende Investitionen aus sich selbst heraus leisten, sie müssen Kredite aufnehmen. Die Bilanzbelastung der Krankenhäuser durch Schuldendienste hat sich dadurch in den letzten 20 Jahren vervierfacht. Das ist der direkte Weg in die Insolvenz.

Zeitgleich, etwa um die Jahrtausendwende, fand in der zweiten Finanzierungssäule eine zunächst kaum beachtete Reform statt. Bis dahin finanzierten sich Krankenhäuser über Kostenerstattung: Für jeden Tag Liegezeit erhielt das Krankenhaus eine bestimmte Pauschale, den Tagessatz. Der Gesetzgeber löste dieses zeitorientierte System zwischen 1999 und 2002 schrittweise durch die diagnosebezogenen Fallpauschalen ab, die Diagnosis Related Groups (DRG). Von da an wurden Krankenhäuser nach Zahl und Schwere der behandelten Fälle bezahlt. Liegezeitverkürzung und Fallzahlerhöhung waren die Folge, um im gleichen Zeitraum maximal viele Fälle und maximal schwere Diagnosen abrechnen zu können. Die Zahl der Patient:innen stieg trotz massiver Stellenstreichungen um ein Fünftel. Gleichzeitig verstärkte sich der Arbeitsdruck.

Aus dem DRG-System ergibt sich der Case Mix Index. Der Case Mix Index ist der Durchschnitt aller DRGs, die ein Krankenhaus gegenüber den Kassen zur Abrechnung bringt. Je höher der Case Mix Index, desto höher die Vergütung. Erreicht eine Abteilung den von der Geschäftsleitung vorgegebenen Case Mix Index nicht, droht ihre Schließung. Erreicht ein ganzes Krankenhaus die Gewinnzone nicht, läuft es Gefahr, geschlossen oder verkauft zu werden. Das führt zu einem enormen Druck der Geschäftsleitungen auf die ärztlichen und pflegerischen Berufe. Alle Mitarbeiter:innen werden zum Denken in Gewinn- und Verlustkategorien gezwungen und verlieren dabei notgedrungen den eigentlichen ärztlichen und pflegerischen Auftrag aus dem Auge.

Nur dasjenige Krankenhaus, das mit möglichst geringen Kosten möglichst viele Kranke in möglichst kurzer Zeit behandeln kann, macht Gewinne. Wer sich auf zeitraubende, empathische Medizin einlässt, der macht Verluste. Unternehmensberater:innen sind plötzlich überall. Sie fragen nicht: Was brauchen die Kranken? Oder: Wie viele Ärzt:innen und Pfleger:innen werden für eine gute Medizin benötigt? Sie interessiert: Was bringen Patient:innen ein? Und: Wie viele Stellen kann man streichen? Das Fatale an dem Bezahlsystem ist die Verknüpfung der medizinischen Tätigkeit und Diagnose mit der Höhe der Bezahlung. Indem nun allein die Diagnose die Einnahmen des Krankenhauses generiert, wird sie zum zentralen Zielobjekt der Ökonom:innen. Tausende Kodierfachkräfte und Medizincontroller:innen der Krankenhäuser kämpfen seit Einführung der DRGs mit Tausenden von Kodierfachkräften und Medizincontroller:innen der Krankenkassen um jeden Euro.

Dr. med. Bernd Hontschik

Der Autor ist Chirurg und Publizist. Aktuell im Buchhandel: „Kein Örtchen. Nirgends.“ Westend Verlag, 2020, 16 Euro. Mehr zum Thema unter www.gemeingut.org

Das Versagen der dualen Krankenhausfinanzierung hatte zwei weitreichende Folgen: Schließungen und die Zunahme von Privatisierungen. Entscheidend sind die Bilanzen, nicht medizinische Notwendigkeiten. Weil das DRG-System etwa die kinderärztliche Tätigkeit völlig unterbewertet, schlossen viele Kinderkliniken wegen roter Zahlen. Eine ähnliche Entwicklung nahm die Geburtshilfe, die nie eine angemessene Abbildung in den DRGs gefunden hat, sodass bis heute ein Kreißsaal nach dem anderen geschlossen wird. Immer mehr kommunale Kliniken fallen dem Rotstift zum Opfer, denn die Defizite können von den Kommunen nicht mehr ausgeglichen werden. Eine Privatisierungswelle bei öffentlich geführten Krankenhäusern überrollte das Land. Es kam zu Verzweiflungsverkäufen wie beispielsweise in Offenbach, wo die Klinik für einen Euro an den Sana-Konzern „verkauft“ wurde, die Schulden aber bei der Stadt verblieben. Die Privatisierung hat inzwischen solche Ausmaße angenommen, dass Deutschland heute mit der Zahl der privatisierten Krankenhausbetten an der Spitze in der Welt steht, noch vor den USA.

Krankenhausschließungen sind nichts anderes als Vernichtung von Gemeineigentum. Das geschieht völlig planlos, nicht nach Bedarf, sondern nach Bilanz. Krankenhausprivatisierungen sind Verschleuderung und Dividenden sind Diebstahl von Gemeineigentum.

Was wäre zu tun? Gewinne müssen im System bleiben und reinvestiert werden. Krankenhäuser müssen nach ihrem Auftrag finanziert werden. Sie müssen Teil der staatlichen Daseinsvorsorge sein, ihre Rechtsform muss eine gemeinnützige sein. Die konkrete Medizin am Krankenbett muss vom ökonomischen Diktat befreit werden. Erst wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, kann man eine Krankenhausplanung angehen, die diesen Namen verdient.

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