Corona: Im portugiesischen Lissabon ist im Hof einer Klinik ein Triage-Zelt aufgebaut.
+
Corona: Im portugiesischen Lissabon ist im Hof einer Klinik ein Triage-Zelt aufgebaut.

Leben und Tod

Entscheidung über Leben und Tod: Wie ethisch ist die Triage in der Corona-Pandemie? 

  • vonMarkus Tiedemann
    schließen

Triage: Ein klassisches philosophisches Experiment wird in der Corona-Pandemie zum drastischen Alltag für Ärztinnen und Ärzte. Wie könnte ein ethischer Entwurf der Triage aussehen? 

  • Die Überlastung der Krankenhäuser in der Corona-Pandemie sorgt für eine Rückkehr der ethisch umstrittenen Triage
  • In einer Triage wird entschieden, wer bei einer medizinischen Hilfeleistung priorisiert wird. 
  • So könnte der Entwurf für eine ethische Form der Triage aussehen.

Mit oder ohne Krise: Das Ringen um ethische Orientierung ist stets ein anspruchsvolles Unterfangen. Ursächlich hierfür ist, dass fundamentale Fragen des Menschseins berührt werden. Was sollten wir von uns erwarten? Was ist ein gelungenes, menschliches Leben? Was sind die Prinzipien gerechten Zusammenlebens?

Entscheidungen in der Notaufnahme: Triage in der Corona-Krise

Soweit wir wissen, stellt sich nur die Spezies Mensch derartige Fragen. Nur wir verhalten uns nicht nur in der Welt, sondern auch zur Welt. Nur wir unterscheiden zwischen Sein und Sollen. Genau diese doppelte Natur des Menschen ist es, die Kant meint, wenn er uns als Bürger zweier Welten bezeichnet. Eine Quelle der Würde, aber eben auch der Verantwortung.

Krisen sind eine Art Stresstest für das normative Rückgrat. Wenn auf Prinzipien zurückgegriffen werden kann, die aktiv gelebt werden, konstitutionell verankert sind und in belastenden Situationen kohärente begründete Entscheidungen ermöglichen, bleibt das normative Selbstverständnis von Individuen und Gesellschaften intakt. Wenn indes Anordnungen und Entscheidungen willkürlich sind oder allein aus der Not geboren werden, scheitert die Norm an der Realität. Selbstverständnis und Zusammenhalt sind bedroht.

Die Ethik der Triage: Eine Herausforderung in der Corona-Pandemie 

In der aktuellen Corona-Pandemie ist es vor allem die sogenannte Triage, welche alle Beteiligten vor emotionale, juristische und ethische Herausforderungen stellt. Es handelt sich um die Frage, ob und wie Patienten, deren Anrecht auf Behandlung bzw. deren Anrecht auf Leben kategorisiert werden dürfen. So wurde etwa in Italien traurige Realität, was in unseren Teilen der Welt normalerweise nur als Gedankenexperiment in philosophischen Seminaren durchgespielt wird.

Auch Deutschland könnte diese dramatischen Umstände erreichen. Zwar scheint die Ausbreitung der Pandemie beherrschbar, aber das Virus hat leider die Alten- und Pflegeheime erreicht. Es ist also selbst dann mit einer stark steigenden Anzahl von Intensivpatienten zu rechnen, wenn die Gesamtzahl der Infizierten nur langsam wächst. Es gilt eine Regelung zu finden, die Ärztinnen und Pfleger wenn nicht emotional, so doch zumindest rechtlich und moralisch entlastet.

Was bedeutet Triage?

Schauen wir zunächst auf die Triage selbst: Der Deutsche Ethikrat hat in seiner Stellungnahme vom 27. März 2020 zwei Arten der Triage unterschieden.

  • Die Triage bei Ex-ante-Konkurrenz bezeichnet eine Situation, bei der „die Zahl der unbesetzten Beatmungsplätze kleiner ist als die Zahl der Patienten, die ihrer akut bedürfen.“
  • Die Triage bei Ex-post-Konkurrenz beschreibt eine Situation, in der bereits alle „verfügbaren Beatmungsplätze belegt sind“, und weitere bedürftige Patienten nicht versorgt werden können.

Beide Fälle sind höchst dramatisch. Gleichwohl, so der Ethikrat, sind sie sowohl juristisch als auch moralisch von unterschiedlicher Qualität. Bei der Ex-ante-Konkurrenz werden zwar einige Patienten von den medizinischen Entscheidern aufgrund des Materialmangels nicht gerettet, sie werden aber nicht, wie bei der Ex-post-Konkurrenz, durch den Abbruch einer Behandlung „getötet“. Sofern die Auswahl der Anzuschließenden nach der zufälligen Reihenfolge ihrer Einlieferung oder nach rein medizinischen Kriterien erfolgt, liegt keine Diskriminierung vor.

Triage in der Notaufnahme: Welche Corona-Patienten werden behandelt und welche nicht?

Bei der Ex-post-Konkurrenz würden medizinische Entscheider indes bereits angeschlossene Patienten wieder von der Beatmung trennen, um Neueinlieferungen mit höherer Überlebenswahrscheinlichkeit einen Respirator zur Verfügung zu stellen. Medizinisches Personal, das nach transparenten und wohlbegründeten Gesichtspunkten diese Entscheidung trifft, sollte mit „einer entschuldigenden Nachsicht der Rechtsordnung“ rechnen können. Legalisiert dürfe ein entsprechendes Verfahren indes nicht werden. „Auch in Katastrophenzeiten“, so der Ethikrat, „hat der Staat die Fundamente der Rechtsordnung zu schützen.“

Diese Argumentation hat Kritik auf den Plan gerufen. Bereits vier Tage nach dessen Veröffentlichung stellte Bettina Schöne-Seifert die Empfehlung des Ethikrates im Feuilleton der „Frankfurter Allgemeinen Zeitung“ infrage. Dabei verwies sie u.a. auf die Regelung der Triage in der Schweiz. Dort gilt, dass Patienten, deren Lebenserwartung auch nach einer Genesung auf weniger als zwölf Monate geschätzt wird, gar nicht angeschlossen werden. Auf diese Weise wird das medizinische Personal vor der belastenden Situation geschützt, Menschen aktiv vom Respirator trennen zu müssen. Für Bettina Schöne-Seifert wäre aber auch Letzteres zulässig, denn in der Medizinethik habe sich „längst die Auffassung durchgesetzt, dass beide Formen des Sterbenlassens normativ gleichwertig sind“. Diese Argumentation widerspricht der Einstufung des Ethikrates, wonach die Ex-post- Triage als „objektiv unrechtmäßig“ einzustufen ist. Reinhard Merkel, langjähriges Mitglied des Ethikrates hat auf diesen Einwand umgehend reagiert.

Philosophie wird Realität: Triage in der Corona-Behandlung

In den medizinethischen Debatten, so Merkel, würden das Abstellen eines Beatmungsgerätes und das Nicht-Anschließen nur dann gleichgesetzt, wenn dies dem Willen des Patienten entspreche. In der Triage müsse aber auch gegen den Willen des Patienten entschieden werden. Im Ex-ante-Modell dürfe das Recht schweigen. Eine Diskriminierung liege nicht vor. Alle Erkrankten würden in die Obhut von Medizinerinnen übergeben, die nach bestem Wissen und Gewissen die knappen Ressourcen verteilten. Die Ex-post-Triage rechtlich zu legitimieren, würde hingegen bedeuten, Bürgern mit gewissen Eigenschaften die Pflicht aufzuerlegen, das eigene Leben zugunsten Dritter „opfern zu lassen“.

Es ist zu erwarten, dass die Debatte sich weiter entfaltet. Dies liegt zum einen an der Dringlichkeit der Entscheidungssituation und zum anderen an der Tatsache, dass zentrale Bezugsgrößen der normativen Orientierung involviert sind.

Triage in der Corona-Krise: Moral allein genügt nicht

Als erstes ist unsere moralische Intuition aktiv. Beispielsweise scheint die Gleichbehandlung eines 30-jährigen Familienvaters und einer 85-jährigen Großmutter in allen Modellen der Triage kontra-intuitiv. Allerdings sind moralische Intuitionen dynamisch und haben in der Vergangenheit Praktiken legitimiert, die wir heute verurteilen. Das gilt für Sklaverei und Todesstrafe ebenso wie für Zwangsehen und vieles mehr. Moralische Intuitionen allein sind also nur bedingt geeignet, um ethische Entscheidungen zu rechtfertigen.

Allerdings wird die Bevorzugung unseres fiktiven Familienvaters auch von einer gewichtigen ethischen Theorie gestützt. Der Utilitarismus lehrt, dass diejenige Handlung bzw. Handlungsregel gut ist, die sich langfristig für die Vermehrung des Glücks und die Verringerung des Leidens als nützlich erweist. Natürlich kann die notwendige Kalkulation nur nach bestem Wissen und Gewissen erfolgen. Theoretisch ist es möglich, dass unsere Großmutter nach ihrer Genesung eine medizinische Weltformel erdacht hätte. Nach menschlichem Ermessen sprechen aber die Heilungschancen, die Anzahl der abhängigen Angehörigen und die gewonnene Lebenszeit eindeutig für ein Primat des Familienvaters. Allerdings bleibt das ungute Gefühl, dass mit dem hedonistischen Kalkül jeder Minderheitenschutz in Gefahr gerät.

Wie ethisch ist die Triage in der Corona-Krise?

Ein anderes ethisches Schwergewicht argumentiert in entgegengesetzter Richtung: die kantische Deontologie. Nach dieser Pflichtenethik ist es kategorisch untersagt, einen Menschen vollständig zum Nutzen eines anderen zu instrumentalisieren. Natürlich dürfen wir andere Menschen für bezahlte Dienstleistungen nutzen, aber wir dürfen sie nicht versklaven oder – wie im Fall der Ex-post-Triage – für einen Dritten sterben lassen. Nach Kant ist jeder Mensch mit Willensfreiheit eine potenzielle Quelle des Guten und damit Würdeträger. Genau deshalb können menschliche Leben nicht gegeneinander aufgerechnet werden. Sie haben eine Würde, keinen Preis. Alter, Krankheit und dergleichen spielen keine Rolle. Gleichwohl bleibt auch hier ein Restzweifel an der kategorischen Strenge. Was, wenn die gesamte Menschheit nur durch die Instrumentalisierung eines Einzelnen zu retten wäre? Welchen Wert hat ein Prinzip, von dem niemand profitiert?

Triage bei der Corona-Behandlung: Müssen Ärzte um Leben und Tod entscheiden? 

Eine vierte Größe in unserem Ringen um die angemessene Beurteilung der Triage ist die Vertragstheorie. Nach dieser Theorie treten Menschen nur dann in eine Rechtsgemeinschaft ein, wenn ihre elementarsten Bedürfnisse geschützt sind. Ein Souverän, der sich vorbehält, einige seiner Bürger für andere zu opfern, kann von diesen keine Rechtstreue erwarten. Wer also ein friedliches Zusammenleben will, der muss einige Grundrechte für sakrosankt erklären. Das Recht auf Leben gehört definitiv dazu. Schwäche dieser Herangehensweise ist ihre Reduktion auf die juristische Ebene. Wir wissen schließlich alle, dass es zahlreiche moralische Fragestellungen gibt, die nicht juristisch oder vertraglich geregelt werden können.

Gibt es einen ethischen Triage-Kompromiss für Ärzte in der Corona-Krise?

Noch ist die endgültige Regelung der Triage nicht ausgehandelt. Im Folgenden möchte ich einen Vorschlag unterbreiten, der zugleich als Kompromiss zwischen den oben genannten Bezugsgrößen unserer normativen Orientierung verstanden werden kann:

1. Eine Ex-ante-Triage darf nach transparenten medizinischen Kriterien von der Bundesärztekammer oder aber von einzelnen Krankenhäusern beschlossen und durchgeführt werden.

2. Eine Ex-post-Triage bleibt verboten. Allerdings gilt dieser absolute Schutz nur für Patienten, die noch eine realistische Heilungschance besitzen. Komatöse Patienten, bei denen der Respirator nur sterbebegleitend fungiert, dürfen bei extremem Bedarf von der Maschine getrennt werden.

Dieser Vorschlag hat seine argumentativen Schwächen. Auch der Prozess des Sterbens ist schließlich Leben. Wieso also sollten Sterbende von der Beatmung getrennt werden dürfen, während Personen, die nach der potenziellen Heilung nur eine geringe Lebenserwartung besitzen, unter absolutem Schutz stehen? Spielen wir die vier Bezugspunkte unserer ethischen Orientierung einmal durch:

Über die moralische Intuition der gesamten Bevölkerung kann nur spekuliert werden. Gleichwohl nehme ich an, dass eine große Mehrheit „aus dem Bauch heraus“ die Ex-ante-Triage  und wahrscheinlich auch die Ex-post-Triage unterstützen würden.

Die Triage in der Corona-Krise als philosophisches Dilemma

Der Utilitarismus unterstützt tendenziell beide Formen der Triage. Gleichwohl lassen sich auch aus utilitaristischer Sicht Einwände gegen die Ex-post-Triage  formulieren. Dies ist genau dann der Fall, wenn eine entsprechende Regelung langfristig mehr Leiden als Nutzen erzeugen würde. Wenn beispielsweise das Bewusstsein, unter gewissen Umständen für andere geopfert werden zu dürfen, eine hinreichende Menge an Leid erzeugt, könnte auch ein Utilitarist die Ex-ante-Triage zurückweisen. Wenn die Regelung jedoch nur komatöse Patienten im Sterbeprozess betrifft, wäre dieser Effekt nicht zu befürchten.

Aus Sicht der kantischen Deontologie ist der Kompromiss hoch problematisch. Allerdings lässt sich argumentieren, dass Kant zwar von der Würde des Menschen schrieb, aber Personenwürde meinte. Eine Person zeichnet sich durch Bewusstsein und Willensfreiheit aus. Sie ist Subjekt eines Lebens und Träger moralischer Verantwortung. Bei einem komatösen Patienten im Sterbeprozess sind diese Eigenschaften unwiederbringlich verloren. Das Adjektiv unwiederbringlich ist hierbei von besonderer Bedeutung. Schließlich zählt unsere Gesellschaft zahlreiche Mitglieder, die nach Kant noch nicht oder nicht in Gänze als Person gelten, aber dennoch unantastbar bleiben sollen.

Wer darf leben, wer soll sterben? Das ethische Problem der Triage in der Corona-Krise

Die Zustimmung der Vertragstheorie ließe sich mit einem der berühmtesten Gedankenexperimente der Philosophiegeschichte umwerben: Der „veil of ignorance“ von John Rawls. Nehmen wir an, hinter einem solchen „Schleier der Unwissenheit“ würden sich Menschen versammeln, um die Regeln und Gesetze für eine Gesellschaft zu formulieren, in der sie am Folgetag erwachen werden. Dabei besitzen sie keine Informationen über ihre persönliche Zukunft in dieser Gesellschaft. Sie kennen weder ihr Geschlecht noch ihr Alter. Auch ökonomische Ausstattung, Begabungen oder Gesundheitszustand sind unbekannt. Nach Rawls werden Menschen unter diesen Bedingungen gerechte und faire Gesetze entwerfen, da alle an einem Höchstmaß an Objektivität interessiert sind. Wie aber würden Menschen hinter dem „veil of ignorance“ über die Möglichkeiten der Triage  entscheiden? Der oben skizzierte Vorschlag erscheint zustimmungsfähig. Einerseits erhöht er die Wahrscheinlichkeit, im Fall einer Erkrankung mit Heilungschancen gerettet zu werden. Auf der anderen Seite droht kein bewusst erlebter Verlust, sollte das persönliche Los auf den komatösen Patienten im Sterbeprozess fallen.

Als Resümee bleibt also die Forderung, bei extremem Mangel an Geräten komatöse Patienten, bei denen die Beatmung sterbebegleitend eingesetzt wird, vom Respirator zu trennen. Auf diese Weise entstünde zumindest eine geringe Entlastung für Medizinerinnen und Mediziner. Derzeit gilt nur, dass die medizinischen Entscheider im Rahmen des übergesetzlichen Notstandes mit juristischer Milde rechnen können. Selbst für Außenstehende ohne konkreten Entscheidungsdruck muss diese Lösung unbefriedigend bleiben.

Von Markus Tiedemann 

Der Autorist Professor für Philosophiedidaktik und Ethik an der Technischen Universität Dresden.

In der FR veröffentlichte er im Jahr 2015 die Serie „Liebe Fanatiker!“, die auch als Buch im Societäts-Verlag veröffentlicht wurde.

Das könnte Sie auch interessieren

Mehr zum Thema

Kommentare