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Wechseljahre Hormone in den Wechseljahren

Eine Untersuchung zur Hormontherapie führte dazu, dass die Präparate seltener verschrieben werden. Jetzt fühlen sich aber zwei Autoren der Studie missverstanden.

Es gibt viele unterschiedliche Methoden Beschwerden in den Wechseljahren zu behandeln. Foto: Reuters

Als 2002 die ersten Ergebnisse der Women’s Health Initiative-Studie (WHI) publiziert wurden, kam das einer Zeitenwende im Umgang mit Wechseljahresbeschwerden gleich: Anders als jahrzehntelang vermutet, galt nun nicht mehr, dass Hormone das Herz-Kreislauf-System schützen, im Gegenteil: Unter der Einnahme von Kombinationspräparaten aus Östrogen und Gestagen stieg die Zahl der Infarkte, Schlaganfälle und Embolien sogar. Auch erkrankten mehr Frauen als im Durchschnitt zu erwarten gewesen wäre, an Brustkrebs. Bei jenen Teilnehmerinnen, die reine Östrogenpräparate schluckten, traten nur Schlaganfälle und Thrombosen häufiger auf. Als so hoch schätzten die verantwortlichen Wissenschaftler in den USA damals das gesundheitliche Risiko ein, dass die Studie nach fünf Jahren vorzeitig abgebrochen wurde. Die einzig verbliebenen positiven Effekte waren verringerte Risiken für Hüftfrakturen und Darmkrebs.

Weltweit reagierten Frauen entsetzt auf diese Nachrichten und setzten ihre Hormonpräparate ab oder ließen sich erst gar keine mehr verschreiben, selbst wenn sie schwer unter Hitzewallungen oder Schlafstörungen litten. Auch viele Ärzte änderten ihre Einstellung: Alleine in den USA nahmen die Verordnungen um 80 Prozent ab. Auch in Deutschland gab es einen deutlichen Rückgang, nachdem vorher geschätzt rund fünf Millionen Frauen Hormone gegen Wechseljahrsbeschwerden einnahmen. Medizinische Empfehlungen und Leitlinien wurden neu aufgelegt und den WHI-Ergebnissen angepasst.

Nun, 14 Jahre nach Veröffentlichung der Studie, haben zwei ihrer maßgeblichen Autoren genau diese Folgen ihrer Untersuchung beklagt. In einer Publikation des Fachmagazins „New England Journal of Medicine“ erklären JoAnn Manson und Andrew Kaunitz, ihre Studiendaten seien jahrelang fehlerhaft interpretiert worden – tatsächlich übersteige der Nutzen der Hormonersatzbehandlung für die Gesundheit und Lebensqualität von Frauen die Risiken. Überdies verursachten unbehandelte Beschwerden höhere Kosten für das Gesundheitssystem und einen Verlust an Produktivität. Andrew Kaunitz spricht von einer „dunklen Wolke der Verwirrung und Angst“ und JoAnne Manson in einer persönlichen Stellungnahme davon, dass viele Frauen mit ernsthaften Beschwerden unnötig leiden müssten, „weil sie keinen Arzt finden, der bereit ist, ihnen eine Hormontherapie zu verschreiben“ – obwohl medizinisch nichts dagegen spräche und sie „Kandidatinnen“ dafür seien. Häufig wendeten sich diese Frauen dann alternativen, „unregulierten“ Therapien zu, eine Entwicklung, die Manson mit Skepsis betrachtet.

In Deutschland reagierten der Berufsverband der Frauenärzte, die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und die Deutsche Menopause Gesellschaft in einer gemeinsamen Mitteilung positiv auf den überraschenden Vorstoß von Manson und Kaunitz. Er sei „erfreut“, dass die beiden Autoren „selbst die Aussagefähigkeit ihrer eigenen Studie zurechtgerückt haben“, erklärt Christian Albring, Präsident des Berufsverbandes der Frauenärzte. Denn „mindestens ein Drittel aller Frauen in den Wechseljahren“ sei durch den Verlust der körpereigenen Hormonproduktion „so sehr beeinträchtigt, dass sie eine medizinische Unterstützung brauchen, die über allgemeine Tipps zur Lebensführung und pflanzliche Placebos aus dem Drogeriemarkt hinausgeht“.

Wenn die Risiken einer Hormontherapie angeblich doch nicht so groß sein sollen: Was ist dann schief gelaufen bei der Auswertung der WHI-Studie – und warum wurde sie abgebrochen? Der entscheidende Fehler liegt nach Ansicht von Manson und Kaunitz darin, dass bei der Interpretation das Alter der Frauen ausgeblendet worden sei. Tatsächlich waren die Teilnehmerinnen zu Beginn der Therapie durchschnittlich 63 Jahre alt. Das hatte damit zu tun, dass mit der WHI-Studie vor allem geklärt werden sollte, ob sich Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems mit Hormonsubstitution vorbeugen lassen – auch, wenn die Behandlung erst relativ spät angefangen wird, erklärt JoAnn Manson. In angloamerikanischen Ländern war das damals häufig Praxis: Viele Frauen bekamen Hormone erst im Alter zwischen 60 und 70 Jahren verordnet. Der Hintergrund: Die Ärzte wollten so Herzkrankheiten und einen Abbau der geistigen Leistungsfähigkeit vermeiden, erläutert die US-Forscherin.

In Deutschland setzt die Therapie dagegen meist kurz nach der letzten Monatsblutung ein, also irgendwann zwischen Ende 40 und Mitte 50. Um die Frage, ob Frauen in diesem Alter von einer Hormonersatzbehandlung gesundheitlich profitieren, war es in der WHI nicht gegangen – trotzdem, so JoAnn Manson und Andrew Kaunitz, seien die Studienergebnisse auch auf diese Gruppe übertragen worden. Die Hamburger Frauenärztin und Hormonspezialistin Katrin Schaudig spricht in diesem Zusammenhang von einer „frauenfeindlichen“ Deutung, die das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und Brustkrebs überhöht dargestellt habe.

Einen weiteren, gegen eine Verallgemeinerung sprechenden Aspekt der Studie führen der Berufsverband der Frauenärzte, die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und die Deutsche Menopause Gesellschaft in ihrer Mitteilung auf. So hätte die Hälfte der Teilnehmerinnen „bedeutende“ Risikofaktoren“ für eine Herz-Kreislauf-Erkrankung aufgewiesen, etwa starkes Übergewicht oder Bluthochdruck. Auch seien Raucherinnen unter den Frauen gewesen, „zum Teil existierten sogar Vorerkrankungen wie Diabetes oder koronare Herzerkrankungen“. Außerdem sei nur bei der Studie nur ein einziges, in Europa kaum verwendetes Präparat geprüft worden – und das in einer „für das fortgeschrittene Alter der Frauen etwa doppelt zu hohen Dosierung“, ergänzt Alfred Mueck, Präsident der Deutschen Menopause Gesellschaft, und Professor an der Universitäts-Frauenklinik und dem Forschungsinstitut für Frauengesundheit in Tübingen.

In ihrer Mitteilung weisen die drei Fachverbände zudem darauf hin, dass bei der kleinen Gruppe der 50- bis 59-Jährigen unter den Teilnehmerinnen der WHI-Studie durchaus positive Effekte einer Hormontherapie zu erkennen gewesen seien, die über die Beseitigung der typischen Östrogen-Mangelsymptome hinausgingen: Genannt werden eine geringere Zahl an Knochenbrüchen, Diabetes-Erkrankungen und Todesfällen allgemein“. Auch Manson und Kaunitz betonen in ihrem Artikel, dass Frauen in den Vierzigern und Fünfzigern, die unter mittleren bis starken klimakterischen Beschwerden leiden, von einer Hormontherapie gesundheitlich vor allem profitieren können – vorausgesetzt, dass keine anderen medizinischen Gründe (etwa Brustkrebs, überstandener Herzinfarkt oder akute Thrombosen) gegen eine Verordnung sprächen.

Die Hamburger Frauenärztin Katrin Schaudig betont allerdings, dass nicht das „absolute Alter“ einer Frau entscheidend sei, sondern der Zeitpunkt ihrer letzten Monatsblutung. „Liegt sie mehr als zehn Jahre zurück, so erhöht sich das Risiko – und danach kontinuierlich immer mehr.“ Endokrinologe Alfred Mueck erklärt, warum sich das so verhält: „Die weiblichen Sexualhormone haben unter anderem die Eigenschaft, Arterien von Ablagerungen freizuhalten, das schützt vor Erkrankungen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall. Haben Frauen die Menopause schon einige Jahre hinter sich, so fehlen ihnen auch schon genauso lange diese Sexualhormone. In dieser Zeit können sich arterielle Placques gebildet haben. Führt man nun plötzlich wieder Hormone zu, so versuchen diese, die Adern zu reinigen. Die Folge: Die Placques lösen sich, kommen in die Blutbahn und können einen Herzinfarkt begünstigen oder Schlaganfall auslösen.“

Alle Altersgruppen hingegen betrifft das erhöhte Thromboserisiko, das nicht allein bei einer Hormontherapie in den Wechseljahren, sondern auch bei Einnahme der Pille gegeben ist. Allerdings ließe sich dieses Risiko reduzieren, wenn man die Östrogene über die Haut als Pflaster oder Gel zuführe, sagt Katrin Schaudig.

Doch was ist mit Brustkrebs? Viele Frauen hat bei den WHI-Ergebnissen vor allem die Zunahme bei den Mammakarzinomen schockiert, die unter der Einnahme von Kombinationspräparaten zu beobachten war. Bei alleiniger Gabe von Östrogenen existiert dieser Effekt nach heutigem Wissensstand nicht oder fällt zumindest weit geringer aus. Allerdings ist diese Form der Therapie nur für Frauen zugelassen, denen die Gebärmutter entfernt wurde: Denn ohne Gesellschaft von Gestagen erhöht Östrogen die Gefahr von Gebärmutterkrebs, weil es die Schleimhautzellen zum Wachstum anregt.

Die überwiegende Zahl der Frauen nimmt deshalb ein Kombinationspräparat ein – und für sie bleibt das erhöhte Brustkrebsrisiko ein problematisches Thema. Auch dazu gibt es einige neuere Erkenntnisse, aber ebenso viel Verwirrung. So hatte eine dänische Studie von 2012 mit rund 1000 Frauen im Alter zwischen 45 und 58 Jahren keine höhere Gefahr für Brustkrebs ermittelt, während 2013 eine erneute Auswertung der WHI-Studie zu dem Ergebnis kam, dass eine Östrogen-Gestagen-Therapie das Risiko umso stärker steigere, je früher sie begonnen werde.

Deutsche Experten wie Alfred Mueck oder Katrin Schaudig hingegen gehen davon aus, dass sich dieser Effekt erst nach einer fünf- bis sechsjährigen Therapie einstelle und danach allmählich ansteige. US-amerikanische Wissenschaftler kamen nach der Auswertung von mehr als eineinhalb Millionen Mammographiebildern zu dem Schluss, dass die widersprüchlichen Ergebnisse im Hinblick auf Brustkrebs damit zu tun haben könnten, dass Frauen unterschiedlich auf Hormone reagieren.

Als sehr wahrscheinlich indes gilt mittlerweile, dass für ein vermutetes erhöhtes Brustkrebsrisiko durch künstliche Hormone nicht das Östrogen, sondern vor allem die Gestagen-Komponente verantwortlich ist, sagt Alfred Mueck. Zudem bestehe der Verdacht, dass nur bestimmte Gestagene eine solche Wirkung entfalten; bisher nachgewiesen wurde sie für Medroxyprogesteronacetat und Norethisteronacetat. Grundsätzlich gebe es aber „keinen Beweis, dass Hormonpräparate Krebs auslösen können“, betont der Wissenschaftler. Man gehe vielmehr davon aus, dass sie „vorhandene Brustkrebszellen“ zum Wachstum anregen können „und die klinische Diagnose Krebs früher gestellt wird“. Allerdings: Ob diese Krebszellen sich ohne Hormone je zu einem soliden, bösartigen Tumor entwickeln würden, weiß man nicht. Und ob eine Frau solche Zellen in sich trägt und bei einer Hormontherapie deshalb besondere Vorsicht geboten wäre, lässt sich nach heutigem Stand der Medizin nicht feststellen.

Alfred Mueck mahnt deshalb, dass Ärzte vor der Verordnung von Hormonpräparaten in den Wechseljahren verstärkt auf Risikofaktoren achten sollen: etwa ob es in der Familie bereits Brustkrebs gab, ob eine Frau adipös oder Raucherin ist. „Starkes Übergewicht erhöht das Risiko für Brustkrebs um das Fünf- bis Zehnfache, Zigarettenkonsum um das Zwei- bis Fünffache.“

Die Experten des Krebsinformationsdienstes sehen die künstlichen Hormone in den Wechseljahren als problematischer an. Auf den ihren Internetseiten warnen sie vor „schwerwiegenden Risiken“, insbesondere im Hinblick auf Brust- und Eierstockkrebs. Auch ein Einfluss auf andere Krebsarten könne nicht ausgeschlossen werden – und ob das Risiko für Darmkrebs tatsächlich sinke (wie in mehreren Studien beobachtet), gelte als noch nicht völlig gesichert. Grundsätzlich, so die Empfehlung des Krebsinformationsdienstes, sollte die Hormonersatztherapie, „wenn überhaupt“, so niedrig wie möglich dosiert und so kurz wie möglich sein. Erhalten sollten sie nur jene Frauen, „bei denen sich die Wechseljahre besonders unangenehm bemerkbar machen und die andere Mittel nicht vertragen oder nicht nehmen dürfen“.

Das individuelle Gesundheitsrisiko, den Leidensdruck und möglichen Nutzen einer Hormonersatztherapie für jede einzelne Patientin einzuschätzen: Das, sagt Katrin Schaudig, müsse mit Blick auf die ganz persönliche Situation einer Frau stets individuell entschieden werden und bleibe die Aufgabe der behandelnden Frauenärzte – eine, mit der sie in der Praxis häufig konfrontiert werden. Doch in der Facharztausbildung werde das Thema Hormone vernachlässigt, kritisiert die Hamburger Ärztin. Das ist offenbar nicht alleine in Deutschland so: Auch JoAnn Manson beklagt, dass viele Mediziner sich beim Umgang mit Menopause-Symptomen nicht sicher fühlen – weil sie nicht die nötige Ausbildung erfahren hätten oder nicht auf dem Laufenden blieben, was die verschiedenen Optionen der Therapie anginge. Das dürfe in Zukunft nicht so bleiben.

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