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Prostatakrebs Die hohe Kunst des Einschätzens

Nicht alle Formen von Prostatakrebs müssen behandelt werden.

Die modellhafte Darstellung eines Krebsherdes auf der kastanienförmigen Prostata. Foto: Getty Images

Prostatakrebs – wer diesen Verdacht vom Arzt ausgesprochen bekommt, ist vermutlich erst einmal geschockt; wie wohl bei jeder Diagnose, bei der Bösartigkeit im Raum steht. Doch gerade beim Krebs der Vorsteherdrüse gibt es mehrere Formen und Abstufungen, von denen nicht alle operiert und einige sogar nicht einmal behandelt werden müssen. Allerdings ist es oft eine Gradwanderung für Mediziner, das einzuschätzen – und für den Patienten als Betroffenen entsprechend nicht ganz leicht, die letzte Entscheidung darüber zu treffen.

Professor Markus Graefen ist Chefarzt an der Martini-Klinik des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf, das als weltweit führendes Prostatazentrum gilt – mit durchschnittlich 5000 behandelten Patienten und mehr als 2000 Operationen im Jahr sowie einer Datenbank, die über die Angaben zu rund 25 000 Krankheitsfällen verfügt. Der Urologe kennt die Herausforderungen bei Prostatakrebs aus seiner täglichen Arbeit. So erklärt er, dass sich bei einigen Männern zum Beispiel zwar Krebszellen in der Drüse nachweisen ließen, sie gleichwohl nicht immer an dem Tumor erkranken: „Es gibt Formen des Prostatakarzinoms, die einen Patienten nie behelligen würden, unternähme man nichts“.

Dem stehe allerdings gegenüber, „dass auch viele Prostatatumore zum Tode führen würden, blieben sie unbehandelt“: „Bösartig ist nicht gleich bösartig. Man muss als Urologe immer darauf achten, wie groß die Aggressivität ist, denn erst ab einem gewissen Grad ist eine Therapie erforderlich.“ Das zu erkennen und abzuwägen, sei eine „hohe Kunst“ – und erfordere vom behandelnden Arzt viel Erfahrung. Ein weiteres Problem: Auch ein vermeintlich „harmloserer“ Tumor, der zunächst nur sehr langsam wächst, kann sich plötzlich verändern und schnell größer werden.

Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebsart bei Männern. Nach aktuellen Schätzungen werden in Deutschland dieses Jahr rund 70 000 Männer diese Diagnose erhalten; 1995 waren es noch 30 000.. „Diese Zahlen werden noch steigen“, prognostiziert Markus Graefen. Der Hauptgrund dafür ist die steigende Lebenserwartung, denn wie die meisten Krebsarten ist auch das Prostatakarzinom ein Leiden des höheren Alters; mehr als 80 Prozent der Erkrankten sind über 60. Andere Risikofaktoren konnten nicht klar belegt werden, Veranlagung spielt bei fünf bis zehn Prozent der Erkrankungen eine Rolle.

Ein Patient ist bei der Diagnose im Durchschnitt 69 Jahre alt, die Wahrscheinlichkeit steige mit fortschreitendem Alter kontinuierlich, sagt der Hamburger Mediziner. Tröstlich indes: Die Zahl der Erkrankungen ist zwar rasant gewachsen, die Sterblichkeit hingegen eher gesunken. So liegt die Überlebensrate nach fünf Jahren heute bei rund 90 Prozent.

Das hat vor allem mit besseren Methoden der Früherkennung und der Behandlung zu tun. Und: Wird der Tumor in einem Stadium erkannt, wo er sich noch auf die Vorsteherdrüse beschränkt, so können nahezu alle Patienten geheilt werden; mit den heutigen Verfahren meist sogar meist ohne die gefürchteten Folgen wie Inkontinenz und Impotenz.

Die Patienten selbst merken von ihrer Erkrankung oft lange nichts, denn Tumore der Prostata wachsen häufig langsam und bereiten erst dann Probleme wie Störungen beim Wasserlassen, wenn sie sich bereits ausgebreitet haben. Die Standarddiagnostik zur Früherkennung ist neben der Tastuntersuchung über den Enddarm (sie wird ab 45 empfohlen) der PSA-Test. Dabei wird das Prostataspezifische Antigen bestimmt, ein Eiweiß, das von Zellen der Vorsteherdrüse gebildet wird und dessen Konzentration im Blut bei einem Karzinom meist erhöht ist. Die Aussagekraft sei allerdings „begrenzt“, sagt Graefen, so könne der Wert auch aus anderen Gründen, etwa nach einer Fahrradfahrt, kurzfristig steigen. Umgekehrt stelle ein unauffälliges Ergebnis keine Garantie für Gesundheit dar.

Ein verdächtiger PSA-Wert sollte zunächst kontrolliert werden, bleibt er erhöht, ist eine Biopsie angeraten. An der Martini-Klinik werden als Unterstützung bildgebende Verfahren eingesetzt, um Gewebe mit der Nadel gezielt entnehmen zu können. Dazu gehört die Magnetresonanztomographie, bei der sich veränderte Areale im Weichteilgewebe erkennen lassen – oder als neuartige Methode die Elastographie, eine Weiterentwicklung der Ultraschalldiagnostik, bei der die Härte des Gewebes dargestellt werden kann.

Anschließend muss im Labor die Beschaffenheit des Gewebes untersucht werden. Die Klassifizierung der entnommenen Zellen ist eine anspruchsvolle Aufgabe, denn die Trennlinie verläuft nicht einfach zwischen schwarz und weiß. „Wichtig ist es zu erkennen, ob es ein Karzinom mit Aggressionspotenzial ist“, erklärt Professor Graefen. In sehr frühen Fällen bestehe zudem die Möglichkeit, den Tumor erst einmal zu überwachen und zu beobachten, wie er sich entwickelt. Die Mehrheit der Patienten entscheidet sich in einer solchen Situation dann aber doch für eine Operation, sagt der Mediziner: „Die stetige Kontrolle und die Angst den richtigen Zeitpunkt zu verpassen sind oft eine starke psychische Belastung.“

In den meisten Fällen wird bei einem Eingriff die gesamte Prostata entfernt. Erfahrenen Chirurgen gelingt es heute mit verbesserten Techniken, so zu arbeiten, dass der Schließmuskel der Blase so gut wie vorher funktioniert und kaum ein Patient hinterher Schwierigkeiten mit ungewolltem Wasserlassen hat. In den meisten Fällen kann auch die Potenz erhalten bleiben; noch während der Operation gibt es in spezialisierten Kliniken eine Gewebeuntersuchung, die darüber entscheidet, ob der entsprechende Nerv geschont werden kann.

Als Alternative kommt eventuell auch eine Strahlentherapie in Frage, die darauf abzielt, bösartige Zellen durch Schädigung ihrer Erbsubstanz zu eliminieren. Häufig wird sie bei aggressiven Tumoren auch als Ergänzung eingesetzt, am besten nach einer Operation, wie Graefen sagt: Erst zu bestrahlen und dann zu schneiden sei „komplikationsträchtig“.

Eine weitere Form ist der Bestrahlung ist die Brachytherapie. Dabei setzen die Mediziner in einem ambulanten Eingriff kleine radioaktive Stäbchen in die Prostata ein, die den Krebs am Ort des Geschehens bestrahlen und ihn so zerstören. Die Brachytherapie kann bei frühen Tumoren eine Operation ersetzen, sagt der Urologe, „etwa, wenn jemand nicht so fit ist, um diese gut zu überstehen“. Die Heilungsraten seien sogar vergleichbar.

Aggressiven Tumoren oder solchen, die bereits Metastasen gebildet haben (Prostatakrebs streut bevorzugt in Lymphknoten und Knochen), versuchen Ärzte zudem mit einer Hormontherapie beizukommen, fortgeschrittenen mit einer Chemotherapie. Die Hormontherapie setzt darauf, die Bildung von Testosteron oder dessen Wirkung zu unterdrücken; allerdings oft mit unangenehmen Nebenwirkungen. Hitzewallungen, verminderter Sexualtrieb, depressive Verstimmungen, Osteoporose oder ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall zählen dazu.

Noch in der „Experimentierphase“ befindet sich die fokale Therapie bei Prostatakrebs, eine Methode, die allerdings nur dann in Frage kommt, wenn der Tumor sich auf einen einzelnen kleinen Herd begrenzt und nicht – wie in 80 Prozent der Fälle – über das gesamte kastaniengroße Organ verteilt ist. Der Arzt spritzt dabei eine photoaktive Substanz in die Vene. Gleichzeitig wird ein Laser mit Hilfe eines Lichtleitkabels in den Bereich des Tumors gebracht, wo er dann die Substanz aktiviert beziehungsweise „das Licht anknipst“, wie Graefen es bildhaft beschreibt. Der Wirkstoff soll einen Verschluss der Blutgefäße, die den Tumor versorgen, bewirken. Eine große klinische Studie soll die Wirksamkeit dieser Methode derzeit bestätigen.

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