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Organspende Quälender Mangel

Organspende und Verteilung sind immer ein ethischer Grenzgang. Auch wenn das Problem der Abstoßung bestehen bleibt – die Organe funktionieren immer länger.

24.07.2012 17:55
Von Nicola Siegmund-Schultze
In Deutschland beteiligt sich nur jede zweite Klinik am Organspende-Programm. Foto: dpa

Cornelius läuft über den Flur der Kinderklinik der Medizinischen Hochschule Hannover, holt sich ein Auto aus der Spielecke, albert mit seinem Vater. Bis vor wenigen Wochen war der Siebenjährige todkrank: Er ist mit dem seltenen Denys-Drash-Syndrom auf die Welt gekommen, das mit Nierentumoren und Nierenversagen einhergehen kann. Der Junge benötigte eine künstliche Blutwäsche, die Dialyse. Der Vater wollte eine Niere spenden, aber ein Nierentumor hatte bereits ein großes Blutgefäß geschädigt, das auch die Leber versorgt. Nun brauchte der Sohn zwei neue Organe, Niere und Leber. „Unser Patient hat Glück im Unglück gehabt“, sagt Lars Pape, Oberarzt an der Pädiatrischen Klinik für Nieren-, Leber- und Stoffwechselerkrankungen in Hannover. „Eurotransplant, das in sieben Ländern Europas inklusive Deutschland Organe vermittelt, hatte in nur zwölf Tagen passende Organe eines Verstorbenen gefunden, die wir erfolgreich einpflanzen konnten.“

Bei Kindern lassen sich normalerweise mit Dialyse nur circa 20 bis 25 Prozent der normalen Nierenfunktion erreichen, erläutert Pape. „Das verzögert das Wachstum, so dass Kinder ganz besonders auf eine Nierentransplantation angewiesen sind.“

Fünf bis sechs Jahre warten Erwachsene derzeit auf eine neue Niere, durchschnittlich zwei Jahre seien es bei Kindern und das sei zu lang, sagte Markus J. Kemper, Ärztlicher Leiter der Pädiatrischen Nephrologie an der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf, bei der 24. Tagung der Transplantation Society vergangene Woche in Berlin. In skandinavischen Ländern, aber auch in der Schweiz, Spanien und Frankreich würden Kinder noch stärker als im Eurotransplant-Verbund (ET) bei der Organvergabe bevorzugt im Vergleich zu erwachsenen Patienten. Aber auch in Österreich, das zu ET gehört, liege die Wartezeit für eine postmortal gespendete Niere für Kinder nur bei etwa sechs Monaten. In Österreich gibt es deutlich mehr postmortale Organspender als in Deutschland, nämlich 23,2 gegenüber 14,7 pro Million Einwohner im vergangenen Jahr.

Erfolge bei der Funktionszeit

Für Organe, die transplantiert werden können, haben sich die Langzeitfunktionen stetig verbessert. Gerhard Opelz, Ärztlicher Direktor der Abteilung für Transplantations-Immunologie an der Universitätsklinik Heidelberg, stellte in Berlin aktuelle Daten der Collaboration Transplant Study (CTS) vor: einer internationalen, im Jahr 1982 von Opelz und seinem Team initiierten Untersuchung, in der das Transplantat- und Patientenüberleben in Abhängigkeit von zahlreichen Einflussfaktoren untersucht wird. Derzeit sind circa 550.000 Transplantationen erfasst, davon stammen die meisten aus Europa. Etwa 80 Prozent der deutschen Zentren beteiligen sich. Nach den CTS-Daten funktionierten Nieren eines hirntoten Spenders, die Mitte der 80er-Jahre transplantiert wurden, im Durchschnitt 7,9 Jahre, für Nieren, die seit 2005 transplantiert wurden, wird eine durchschnittliche Funktionszeit von 19,2 Jahren erwartet. Für lebend gespendete Nieren, bei denen Spender und Empfänger meist gesünder sind als bei der Transplantation postmortaler Organe, sind die Ergebnisse besser: Bei Patienten, die Mitte der 80er-Jahre eine Niere erhielten, betrug die durchschnittliche Funktionszeit 10,4 Jahre. Setzt sich der gegenwärtige Trend fort, würden ab 2005 verpflanzte Nieren von Lebendspendern durchschnittlich 29,6 Jahre arbeiten. Den CTS-Daten zu Folge funktionieren 78 Prozent der lebend gespendeten Nieren noch nach zehn Jahren.

Verdoppelt haben sich auch seit den 80er-Jahren die Ergebnisse für transplantierte Herzen und Lungen: Auf Zehnjahresfunktionsraten von etwa 60 Prozent bei den Herzen und 34 Prozent bei den Lungen. Als Ursache für die verbesserte Langzeitfunktion gilt die Weiterentwicklung der medikamentösen Therapie, die lebenslang notwendig ist, um das Immunsystem des Empfängers an der Abstoßung des fremden Organs zu hindern.

Dennoch ist das Problem längst nicht gelöst. Die Immunsuppression bewirkt, dass Transplantatempfänger leichter Infektionen bekommen und ein etwa doppelt so hohes Krebsrisiko haben wie die altersentsprechende Normalbevölkerung, erläutert Opelz. Dies sei bei Kindern ein besonderes Problem. Außerdem kommt es in den ersten Monaten nach Transplantation bei 15 bis 30 Prozent der Patienten zu akuten, wenn auch meist behandelbaren Abstoßungen. Aber bei fast allen Organempfängern treten schließlich chronische Immunreaktionen gegen das Transplantat auf, die das Organ schädigen. Größere Studien an Patienten mit dem Ziel, eine Immuntoleranz hervorzurufen, laufen in Deutschland im Rahmen eines europäischen Projekts erst an. Und so steht etwa jeder siebte deutsche Patient, der bei Eurotransplant für eine Nierentransplantation angemeldet ist, mindestens zum zweiten Mal auf der Warteliste.

Dann ist er meist ein komplizierter Fall. Durch den steten Kontakt des Immunsystems mit körperfremdem Gewebe haben sich Antikörper gegen Gewebemerkmale (HLA-Antigene) gebildet. Organspender, die die entsprechenden Gewebemerkmale haben, kommen nun nicht mehr in Frage. Über ein Sonderprogramm sucht ET – in der Region leben 124,5 Millionen Menschen – nach einem geeigneten postmortalen Spender. Circa sechs von zehn Patienten können darüber innerhalb von zwei Jahren doch noch versorgt werden, aber 40 Prozent eben nicht. Für diese Hochrisikopatienten bleibt die Möglichkeit, vor Transplantation die störenden Antikörper aus dem Blut durch wiederholte sogenannte Plasmapherese zu entfernen und nach Transplantation zu versuchen, ihre Neubildung durch stark wirksame Immunsuppressiva zu verhindern. In anderen Ländern wie den USA suchen Ärzte nach einer biologisch optimalen Lösung, die niedrige medizinische Risiken für die Patienten birgt und geringe Kosten erwarten lässt: An den Zentren können sich Nierenkranke melden mit einem Lebendspender, der nicht zu ihnen selbst passt, aber bereit wäre, für einen anderen Patienten zu spenden, wenn der Kranke im Gegenzug ebenfalls ein lebend gespendetes Organ erhält. Über Datenbanken werden gewebeverträgliche Spender-Empfänger-Paare gebildet.

„Wir finden so für die meisten Hochrisikopatienten oder solchen mit Blutgruppenunverträglichkeit einen passenden Lebendspender“, erläutert Michael Millis, Direktor des Transplantationszentrums der Universität Chicago. Auch ein Teil der deutschen Ärzte hätte sich gewünscht, dass der Gesetzgeber den Kreis der Lebendspender für die Möglichkeit des Ringtauschs erweitert, wurde auf dem TTS-Kongress deutlich.

Transplantationstourismus

In Deutschland ist die Nierenlebendspende juristisch auf Personen beschränkt, die sich persönlich nahe stehen. Das Transplantationsgesetz ist gerade novelliert und vom Bundespräsidenten unterzeichnet worden. Mit Änderungen rechnet vorerst kaum jemand.

Bereits jetzt habe circa die Hälfte der transplantierten Nieren keine optimale Qualität, erläuterte Ulrich Frei, Ärztlicher Direktor der Charité Berlin. Weil es in Deutschland anders als in den USA keine Definition für eine gute Qualität von Spendernieren gebe, würden Patienten auch nicht gefragt, ob sie eine suboptimale Niere akzeptieren würden. In den USA müssen sie ihre Zustimmung geben.

Im Ringen um mehr Organe haben die Beneluxländer derweil den Kreis der potenziellen Organspender in einer ethisch höchst umstrittenen Weise ausgeweitet: Auf Patienten nach ärztlich assistiertem Suizid, die einer Organspende zugestimmt haben. Aktive Sterbehilfe ist in den Niederlanden seit 2001 gesetzlich erlaubt, in Belgien seit 2002 und in Luxemburg seit 2009. Die Frage nach Organspende werde erst dann diskutiert, wenn dem Wunsch nach ärztlicher Sterbehilfe in einem unabhängigen, gesetzlich festgelegten Verfahren entsprochen wurde, sagte Dirk van Raemdonck, der das Transplantationszentrum an der belgischen Universität Leuven leitet und über medizinisch gute Ergebnisse mit den Organen berichtete. Im ET-Verbund dürfen solche Organe außerhalb der Beneluxländer nicht verwendet werden.

Diskutiert wird auch über das Thema Transplantationstourismus: die Behandlung von Patienten, die zum Zweck der Organtransplantation ins Ausland, zum Beispiel nach Deutschland, reisen. Auch wenn hierbei kein Geld im Sinne des Organhandels fließt – die Aufnahme auf die Warteliste und die Implantation eines Organs von hirntoten Spendern auf Patienten mit einem Herkunftsland außerhalb von ET oder der EU ist ethisch brisant: Zum einen kann eine solche Praxis gegen das Prinzip der Gerechtigkeit und Chancengleichheit verstoßen, weil nur privilegierte Patienten die Möglichkeit haben, die Behandlung zu finanzieren. Zum anderen sind Organe schon innerhalb von ET so knapp, dass Patienten auf der Warteliste sterben. Die Versorgung von Patienten aus Ländern, von denen nicht zu erwarten ist, dass ein Organ in den ET-Verbund zurückfließt, könnte die Bereitschaft der Bevölkerung zur Organspende erheblich beeinträchtigen.

Keine klaren Regelungen

In Deutschland gibt es dazu keine gesetzlichen Regeln. Die Transplantationszentren haben lediglich von sich aus zugesagt, die Zahl der aus Nicht-ET-Ländern zur Transplantation angemeldeten Patienten auf nicht mehr als fünf Prozent der an ihrer Klinik Herz-, Lungen- oder Lebertransplantierten des Vorjahres zu begrenzen. „Derzeit informieren wir jedes Zentrum darüber, wenn es sich dieser sogenannten Fünf-Prozent-Grenze nähert“, sagt Axel Rahmel, Medizinischer Direktor von ET. „Wird die Grenze überschritten, erhält das Zentrum einen Brief, dass es gegen die Selbstverpflichtung verstößt. ET ist in Deutschland nicht berechtigt, darüber hinausgehende Konsequenzen zu ziehen.“

Auch wird kritisch gesehen, dass nicht mit einem Organ aus dem Herkunftsland des Empfängers zu rechnen sei. So betrafen Fälschungen von Patientenakten am Universitätsklinikum Göttingen mit dem Ziel, bevorzugt Lebern zugeteilt zu bekommen, auch einen russischen Patienten. Daher setzt sich ET für eine transparente Kooperation mit Nicht- ET-Ländern ein. Die Zahl der transplantierten Patienten aus dem Partnerland soll in einem ausgeglichen Verhältnis zur Zahl an ET vermittelter Spenderorgane aus diesem Land stehen, verbunden mit Regelungen zur Sicherung der Spenderorganqualität.

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