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Medizin Schmerz lass nach!

Bei manchen Menschen verlieren Schmerzen ihre Rolle als Warnsignal und verselbständigen sich. Auch lang anhaltender Stress kann die Basis für chronische Leiden sein.

Dauerschmerz: Stress kann eine der Ursachen für chronische Schmerzen sein

Schmerz in seiner eigentlichen Funktion ist unangenehm, aber eine sinnvolle Sache. Könnten wir kein Stechen, Reißen, Ziehen oder dumpfes Pochen empfinden, so würden wir nicht spüren, wenn wir uns verletzt haben oder aus anderen Gründen etwas mit unserem Körper nicht stimmt. Doch bei manchen Menschen verliert der Schmerz seine Rolle als Warnsignal und verselbständigt sich. Ihnen tut etwas weh, obwohl eine konkrete Ursache zu fehlen scheint oder der ursprüngliche Grund schon länger zurückliegt und normalerweise keine Probleme mehr bereiten dürfte: Sie leiden unter chronischen Schmerzen, was heute als eigenständige Erkrankung gilt. Allein in Deutschland quälen sich Millionen Menschen damit herum. Die genaue Zahl der Erkrankten lässt sich nur schwer erfassen, der Arztreport 2016 der Krankenkasse Barmer GEK geht von drei Millionen aus, die Deutsche Schmerzgesellschaft spricht von sechs Millionen, andere Quellen kommen zum Teil auf noch weit mehr Betroffene. Hinzu kommt: Bei einem Teil dieser Patienten schlägt kaum eine Behandlung wirklich gut an.

Das Wissen darüber, wie chronische Schmerzen entstehen, ist in den vergangenen Jahren gewachsen. Schon länger ist bekannt, dass hartnäckig bestehende oder unbehandelte Schmerzen nach etwa sechs Monaten zu einem Dauerzustand werden können. Deshalb ist es auch unbedingt nötig, Patienten nach einer Operation schnelle und effektive Linderung zu verschaffen. Häufig ist aber auch keine klare körperliche Ursache zu finden, erklärt die Schmerzforscherin Esther Pogatzki-Zahn vom Universitätsklinikum Münster, so verhielte es sich etwa bei 90 Prozent der Patienten mit Rückenschmerzen.

Eine relativ neue Erkenntnis ist es in diesem Zusammenhang, dass lang anhaltender Stress zu chronischen Schmerzen führen kann; der Fachbegriff dafür heißt „stressinduzierte Hyperalgesie“. Die seelische Belastung muss dabei den Schmerzen nicht unmittelbar vorangegangen sein, erklärt Friederike Kretschmer, Fachärztin für Anästhesiologie an der Schmerzklinik des Hospitals zum Heiligen Geist in Frankfurt, nicht selten liege sie sogar schon lange zurück. Besonders gefährdet seien Menschen, die traumatische Erfahrungen in der Kindheit und Jugend – etwa Vernachlässigung oder Missbrauch – hinter sich haben oder einen Krieg erleben mussten. So würden in den Schmerzambulanzen seit einiger Zeit vermehrt Migranten behandelt, die vor 20 Jahren aus Bosnien geflüchtet seien, sagt Gerd Neidhart, Chefarzt an der Klinik für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie am Hospital zum Heiligen Geist. Auch Mobbing oder eine permanente Überforderung am Arbeitsplatz können schlimmstenfalls zur Basis für chronische Pein werden.

Bei vorbelasteten Menschen kann ein Schmerzreiz, den andere gut wegstecken würden, dann den Beginn eines langen Leidensweges markieren. Solche Auslöser können eine Operation oder ein Unfall sein, erklärt Friederike Kretschmer: „In der Praxis haben wir Fälle, dass nach einem kleinen Eingriff der Schmerz nicht abnimmt wie bei anderen Patienten, sondern sich sogar ausweitet. Bei der Suche nach den Ursachen findet sich dann meist kein körperlicher Grund. Häufig stellt sich dann aber heraus, dass es in der Vergangenheit eine lang anhaltende Stresssituation gegeben hat.“

Dieser Zusammenhang lässt sich neurologisch schlüssig erklären, wie man heute weiß: „Vereinfacht könnte man sagen, dass der Schmerz für das Gehirn eine besondere Variante von Stress darstellt und entsprechend verarbeitet wird“, veranschaulicht Friederike Kretschmer. So laufen bei unbehandelten Schmerzen ähnliche Vorgänge im zentralen Nervensystem ab wie bei Stress.

Wirken Schmerzen – etwa durch Verletzungen, Entzündungen, Muskelverspannungen oder in der Folge von Operationen –, über einen längeren Zeitraum auf einen Menschen ein, so kommt es auf mehreren Ebenen zu „Umbauprozessen“. Zum einen kann es passieren, dass „schlafende“, normalerweise inaktive Schmerzrezeptoren, plötzlich anfangen, Reize zu senden. Gleichzeitig können jene Nervenfasern, deren tatsächliche Aufgabe die Weiterleitung von Schmerzen ist, degenerieren – mit der für die Betroffenen fürchterlichen Konsequenz, dass bereits eine Berührung oder einfacher Druck wehtun. Ein anderer verhängnisvoller Vorgang spielt sich im Rückenmark ab, wo sich zusätzliche Verschaltungen der Synapsen von Nervenzellen bilden, was ebenfalls zu einem verstärkten Schmerzempfinden führt. Und schließlich gerät auch im Gehirn einiges durcheinander – betroffen sind just jene Bereiche, die auch Teil des zentralen Stressverarbeitungssystems sind.

Dauerhafter Stress wiederum verändert das Gleichgewicht im Gehirn, erklärt Friederike Kretschmer, es werden mehr zentrale Stresshormone insbesondere Glukokortikoide gebildet. Letztere sind vielen Menschen vor allem in ihrer Eigenschaft als entzündungshemmende Eigenschaften (Kortison) bekannt, in diesem Fall schädigen sie in der erhöhten Konzentration jedoch den präfrontalen Cortex des Gehirns, sodass dort „eine objektive und kognitive Bewertung der Gesamtsituation nicht mehr stattfinden kann“. Für das Schmerzempfinden bedeutet das: Das Gehirn ist nicht mehr in der Lage, die tatsächliche Bedeutung eines Reizes richtig einzuschätzen.

Auch der hohe Spiegel des zentralen Stresshormons bleibt nicht ohne Folgen für das Gehirn: Er führt zu einer anhaltenden Überaktivierung der beiden Botenstoffe Noradrenalin und Dopamin und bewirkt so, dass sich vegetative Symptome wie schnellerer Herzschlag oder Schwitzen und Muskelanspannung verstärken.

Das Fatale: All diese Veränderungen sind nachhaltig, sagt Friederike Kretschmer, und daher nicht einfach rückgängig zu machen. Für die Leidgeplagten bedeutet das: Sie werden ihre chronisch gewordene Pein nicht auf die Schnelle los. Die Therapie chronischer Schmerzen sei langwierig und müsse auf mehreren Säulen basieren, betonen Experten. Klassische Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Diclofenac spielen dabei nicht die Hauptrolle. Besser geeignet für diese Patienten seien niedrig dosierte Anti-Depressiva oder Anti-Epileptika, erklärt Friederike Kretschmer, denn sie sollen direkt auf die Vorgänge im Gehirn zielen. Mindestens den gleichen Stellenwert wie eine medikamentöse Behandlung hat jedoch auch die Physiotherapie, um die Muskelverspannungen zu lösen, die sich häufig über den gesamten Körper erstrecken; Entspannungstechniken könnten ebenfalls hilfreich sein. In vielen Fällen sei auch eine Psychotherapie vonnöten – doch dafür müssten die Patienten oft erst gewonnen werden, sagt die Medizinerin: „Die meisten sind sehr körperlich fixiert und sagen: Ich habe es doch im Rücken, nicht im Kopf.“ Viele seien durch frühere Arzt-Erfahrungen voreingenommen und fürchteten, als Simulanten zu gelten. Es sei deshalb wichtig, Patienten über die enge Beziehung von Stress und Schmerzen aufzuklären.

Doch selbst vielen Medizinern ist die Bedeutung psychischer Faktoren nicht klar, sie wissen nicht ausreichend über die Mechanismen und das Wesen chronischer Schmerzen Bescheid – und suchen deshalb mit den üblichen Verfahren wie Röntgen, Magnetresonanztomografie oder Blutuntersuchungen nach körperlichen Ursachen. Ein Teufelskreis: Denn die „Überbewertung“ dieser Befunde, „die auf dem Boden ausgedehnter Diagnostik“ entdeckt würden, berge die Gefahr einer weiteren Schädigung, sagt Friederike Kretschmer. Etliche Schmerzpatienten schlucken regelmäßig schwere Medikamente oder unterziehen sich gar Operationen – häufig ohne jeden Erfolg. In der Hoffnung auf Linderung rennen sie von einem Arzt zum anderen, doch letztlich gerät das Wechseln vom Hausarzt zum Orthopäden, zum Neurologen bis zum Heilpraktiker häufig zu einer frustrierenden Odyssee. Oft sei die Leidensgeschichte dieser Patienten von einer „jahre- bis jahrzehntelangen Verschlechterung“ ihrer psychischen und körperlichen Situation geprägt, sagt Gerd Neidhart, der Chefarzt der Schmerzklinik des Hospitals zum Heiligen Geist in Frankfurt, wo Mediziner verschiedener Fachrichtungen bei der Therapie von Schmerzkranken zusammenarbeiten. Ähnliche Modelle gibt es auch an anderen Krankenhäusern in Deutschland. Doch auch zusammen mit den vorhandenen spezialisierten Praxiszentren reichen sie längst nicht aus, um den Bedarf abzudecken. Und so stellt nach Ansicht vieler Experten die fehlende Kommunikation und Abstimmung verschiedener Fachärzte, von denen jeder den Fokus auf ein Teilgebiet richtet, ein Hauptproblem bei der Therapie dieser komplexen Erkrankung dar.

Auch das Gesundheitssystem kosten diese häufigen Arztwechsel samt aufwendiger und oft überflüssiger Untersuchungen viel Geld, zudem belasten häufige Arbeitsausfälle und Frühverrentungen chronisch Schmerzkranker die Volkswirtschaft. Die größten Leidtragenden freilich sind die Patienten: Sie leiden oft jahrzehntelang unter Schmerzen, und häufig gesellen sich zu den körperlichen Beschwerden dann auch noch psychische Probleme. Denn die ständige Pein zermürbt, kann zu einem Verlust der Lebensfreude, zu sozialem Rückzug und zu Depressionen führen. Das alles wiederum verstärkt die Schmerzen – ein Teufelskreis.

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