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ADHS Einfach nur zappelig oder krank?

Die jüngsten Kinder in der Klasse erhalten häufiger eine Diagnose für die Aufmerksamkeitsdefizit-Störung ADHS. Wissenschaftler haben dafür eine banale Erklärung.

Je jünger die Kinder bei ihrer Einschulung sind, desto häufiger wird unter ihnen ADHS diagnostiziert, zeigt eine Studie. Foto: istock

Wenn in diesen Wochen die Sommerferien zu Ende gehen, werden in Deutschland auch viele Kinder ihren ersten Ranzen packen, die erst fünf Jahre alt sind – insbesondere in jenen Bundesländern, die in den vergangenen Jahren die Stichtage für die Einschulung nach hinten verschoben haben. So kommen etwa in Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen, Bayern und Brandenburg Mädchen und Jungen in die Schule, die ihren sechsten Geburtstag bis zum 30. September feiern; bis 2003 lag der Termin bundesweit noch auf dem 30. Juni eines Jahres.

Eine Änderung mit offenbar gravierenden Folgen, wie eine Studie der Ludwig-Maximilians-Universität München, der Universität Zürich und des Versorgungsatlas des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung nahelegt. Denn die Wissenschaftler fanden heraus, dass Kinder, die erst kurz vor dem jeweiligen Stichtag für die Einschulung geboren wurden und daher die Jüngsten in der Klasse sind, häufiger die Diagnose ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätstörung) erhalten als Kinder, die kurz nach diesem Stichtag geboren wurden, deshalb später in die Schule kamen und in ihrer Klasse fast ein Jahr älter sind als die Jüngsten.

Dieses Ergebnis deckt sich mit ähnlichen Untersuchungen in den USA, Kanada, den Niederlanden und Schweden, sagt die Volkswirtin und Erstautorin der Studie, Amelie Wuppermann, die an der Ludwig-Maximilians-Universität Mikroökonometrie lehrt. Die deutschen Forscher hatten für ihre Studie erstmals bundesweite und kassenübergreifende Abrechnungsdaten niedergelassener Ärzte zu rund sieben Millionen Kindern und Jugendlichen im Alter zwischen 4 und 14 Jahren im Zeitraum von 2008 bis 2011 analysiert.

Das Resultat: Von den jüngeren Kindern, die im Monat vor dem Stichtag für die Einschulung geboren sind, erhielten im Schnitt 5,3 Prozent eine ADHS-Diagnose, bei den älteren Kindern waren es nur 4,3 Prozent: „Das ist ein überraschend eindeutiger Unterschied“, sagt Hannes Schwandt, Gesundheitsökonom an der Universität Zürich.

Das Ergebnis wirft Fragen rund um das Thema ADHS auf, wieder einmal: Begünstigt die frühe Einschulung das Entstehen der Störung? Oder sind die kleineren Kinder einfach noch nicht in der Lage, sich so lange zu konzentrieren und still zu sitzen? Wird diese normale Überforderung dann als ADHS fehlgedeutet, weil Ärzte damit viel zu schnell bei der Hand sind? Oder ist womöglich der Leistungsdruck bereits an der Grundschule zu hoch und die Jüngsten sind ihm eben noch weniger gewachsen?

Die aktuelle Untersuchung liefert dafür keine eindeutige Erklärung. Die Forscher vermuten jedoch, dass das Verhalten jüngerer und damit unreiferer Kind mit dem älterer verglichen wird – und deshalb eine ADHS-Diagnose wahrscheinlicher macht. Die Studie zeigt damit vor allem einmal mehr auf, wie dünn das Eis beim Einschätzen kindlichen Verhaltens im Hinblick auf die Diagnose ADHS sein kann.

Gleichwohl haben Mediziner sie in der jüngeren Vergangenheit immer häufiger gestellt. Laut dem Arztreport 2013 der Barmer GEK erhöhte sich die Zahl der Diagnosen zwischen 2008 und 2011 um 42 Prozent; mehr als 600 000 Kinder leiden demnach an ADHS, Jungen wesentlich häufiger als Mädchen. Bereits seit Mitte der 1990er Jahren waren parallel dazu die Verschreibungen des Medikaments „Ritalin“ nach oben geschnellt. Für die einen sind diese Zahlen ein Beleg für die „Modediagnose“ ADHS, für andere hat der Anstieg damit zu tun, dass die Krankheit in der Leistungsgesellschaft virulenter geworden ist.

Drei Kernsymptome

„ADHS ist keine Erkrankung neuerer Zeit“, sagt Tobias Banaschewski und verweist auf das Buch „Der Struwwelpeter“, in dem der Frankfurter Psychiater Heinrich Hoffmann bereits 1844 Kinder mit typischen ADHS-Symptomen beschrieben habe. Die Erkrankung sei durch „drei Kernsymptome“ gekennzeichnet, erläutert der Ärztliche Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim: „Unaufmerksamkeit, Impulsivität und motorische Unruhe.“ Diese Verhaltensmerkmale müssten allerdings dauerhaft und in den verschiedensten Lebensbereichen auftreten: „Also nicht nur in der Schule oder wenn sich ein Kind gerade in einer Konfliktsituation befindet.“

Die Grenzen, ab wann von ADHS die Rede sein könne, seien fließend, sagt Banaschewski. Psychologin Ursula Pauli-Pott von der Philipps-Universität Marburg spricht von ADHS als dem „obersten Zipfel eines Kontinuums, der dann mit Beeinträchtigungen verbunden ist“. Die Psychologin leitet derzeit zusammen mit Katja Becker, der Direktorin der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie der Marburger Universität, eine neue Studie, die sich gezielt der „Aufmerksamkeitsentwicklung von Vorschulkindern mit und ohne ADHS-Risiko“ widmet.

Die Kinder sollen zunächst im Alter von vier bis fünf Jahren und dann noch einmal später im Alter von acht Jahren untersucht werden. Ziel sei es, so Ursula Pauli-Pott, die Bedingungen, die zum Entstehen von ADHS führen, genauer zu ergründen. Denn darüber wisse man noch viel zu wenig. Es wäre sinnvoll, „Schwächen, die zu ADHS führen, frühzeitig erkennen zu können, um sie dann „gezielt psychoedukativ“ zu behandeln“.

Rüdiger Stier, Chefarzt der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie am Helios-Klinikum Berlin-Buch, warnt allerdings davor, „die Diagnose ADHS vor dem fünften Lebensjahr zu stellen“: „Manches, was bei älteren Kindern auf eine Krankheit hindeuten kann, ist bei einem Dreijährigen normal.“ Doch auch im Schulalter sei es oft nicht einfach zu unterscheiden, ob ein Kind nur sehr lebhaft oder aber hyperaktiv sei und ob starke Unaufmerksamkeit tatsächlich krankheitsbedingt sei oder durch psychische Belastungen hervorgerufen werde.
„Man muss da sehr vorsichtig sein“, mahnt der Kinder- und Jugendpsychiater. Häufig bestätige sich die Diagnose, mit der Haus- oder Kinderärzte ihre kleinen Patienten zu ihm in die Klinik schicken, nicht. Erschwerend komme hinzu, dass etliche andere Störungen mit ähnlichen Symptomen einhergingen wie ADHS.

Genau dieser Punkt veranlasst den Psychologen Hans-Reinhard Schmidt aus Bornheim bei Bonn zu einer äußerst skeptischen Haltung: „Die Kriterien sind willkürlich.“ Dahinter könnten sich zahlreiche Probleme verbergen: vom Mobbing durch andere Schüler, seelischer Vernachlässigung, überlasteten Eltern bis hin zu rein körperlichen Ursachen wie schlechtem Hören. „Natürlich gibt es auffällige, verhaltensgestörte Kinder“, sagt Schmidt. ADHS jedoch hält er „als Krankheit für wissenschaftlich nicht belegt“ – ein Zeichen für eine zunehmende „Pathologisierung“ jener, die nicht ins Schema passen und überdies ein Konstrukt, das hilfreich gewesen sei, um ein Medikament zu vermarkten. „Ritalin“ war bereits 1944 entwickelt, lange sorglos als muntermachendes Mittel genutzt worden und Ende der 1980er Jahre ins Gerede gekommen.

Tobias Banaschewski hingegen sagt, bei ADHS handele es sich um eine „Reifungsverzögerung“ in bestimmten Strukturen des Gehirns, die unter anderem für Impulskontrolle und Planung zuständig seien. Ein Teil der Betroffenen schleppe ADHS zudem ins Erwachsenenalter mit, erklärt Rüdiger Stier. Dort äußere sich die Störung dann durch sprunghaftes Verhalten, erhöhte Reizbarkeit und Vergesslichkeit.

Einfluss der Gene

Viele Wissenschaftler gehen mittlerweile davon aus, dass es für ADHS eine erbliche Disposition gibt. Den Einfluss der Gene beziffern Forscher auf 70 bis 80 Prozent, den Einfluss äußerer Faktoren wie soziale Probleme auf 20 bis 30 Prozent. Zwischen beiden bestünde zudem eine Wechselwirkung, sagt Tobias Banaschewski. Als problematisch für gefährdete Kinder sieht er unter anderem große Klassen, gestiegene Anforderungen und das verbreitete Denken, „dass der schulische Abschluss über unser Lebensglück entscheidet“, an.

Zu dieser Einschätzung passen auch weitere Ergebnisse der aktuellen Studie: Demnach sind ADHS-Diagnosen bei Kindern von Eltern mit „höherem Bildungshintergrund“ häufiger, ein anderer Risikofaktor seien große Klassen, insbesondere, wenn der Anteil ausländischer Schüler hoch ist. Die Forscher gehen davon aus, dass dann die „Unterrichtsbedingungen schwieriger sind“.

Interessant erscheinen in diesem Zusammenhang auch die abweichenden Häufigkeiten in unterschiedlichen Ländern: Wie Rüdiger Stier sagt, sei die Zahl der Diagnosen vor allem in den USA hoch. Im südeuropäischen Raum – wo die Toleranz gegenüber zappeligen Kindern meist höher ist – werde die Diagnose dagegen seltener gestellt.

Umstritten ist die ADHS-Diagnose auch vor allem wegen der gängigen Behandlung mit Ritalin, einem stimulierenden Mittel, das die Konzentration fördern soll – allerdings nur, solange es eingenommen wird: „Einen heilenden Effekt hat es nicht“, sagt Rüdiger Stier. Und: Bei manchen Menschen bewirke Ritalin gar nichts, der Berliner Facharzt beziffert ihren Anteil auf etwa 30 Prozent. Stier betont auch, dass keineswegs alle Kinder mit ADHS medikamentös behandelt werden müssen. Er empfiehlt ein „stufenweises Vorgehen“, bei dem Psychotherapie die Hauptsäule und die Pharmakotherapie erst „die letzte Stufe“ darstelle.

Nach Ansicht von Hans-Reinhard Schmidt kommt aber gerade die Psychotherapie bei ADHS in Deutschland oft zu kurz. Die Einnahme von Ritalin hingegen könne nicht nur erhebliche Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Übelkeit oder Schlaflosigkeit, sondern auch psychische Folgen haben: „Das Kind wird damit für krank erklärt und ist überzeugt, dass in seinem Kopf etwas nicht stimmt.“

Die Wissenschaftler der Studie von Münchner Universität und Versorgungsatlas nehmen zu Therapiemethoden keine Stellung. Ärzte mahnen sie gleichwohl zur Umsicht bei ADHS-Verdacht: Die neuen Erkenntnisse sollten bei der Diagnosestellung beachtet werden, und Mediziner sich vorher erst einmal über die „Altersposition“ eines Kindes in der Klasse informieren. Und auch an die Politik gibt es einen Rat: So solle über eine flexiblere Einschulung nachgedacht werden oder auch darüber, Kinder die erste und zweite Klasse der Grundschule in unterschiedlichem Tempo durchlaufen zu lassen.

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