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Krankenkassen Prämien für schwerwiegende Diagnosen

Kassen mit vielen schwer erkrankten Patienten erhalten mehr Geld aus einem Fonds als „Risikostrukturausgleich“. Das sollen manche ausgenutzt haben, um sich zu bereichern.

Ärzte sollen immer häufiger Diagnosen manipulieren. Foto: dpa

Selten haben Interview-Äußerungen eines Krankenkassenvorstands so für Aufruhr gesorgt wie die des Chefs der Techniker Krankenkasse (TK), Jens Baas. In der „Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung“ hatte Baas behauptet, gesetzliche Kassen zahlten niedergelassenen Praxen Prämien dafür, dass die Ärzte möglichst viele und möglichst schwerwiegende Diagnosen stellten und so ihre Patienten kranker erscheinen ließen als sie tatsächlich sind. Das gebe es zwar auch in seiner eigenen Kasse, ganz besonders täten sich aber große regionale Kassen hervor. Damit spielte Bass auf die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) an, deren Bundesverbandschef Martin Litsch den „Rundumschlag“ des TK-Kollegen prompt und aufs Schärfste zurückwies.

Worauf beziehen sich die Vorwürfe? Vereinfacht gesagt, erhalten Krankenkassen mit vielen betagten und besonders kranken Patienten höhere Zuwendungen aus dem Gesundheitsfonds als Kassen mit einer jüngeren, gesunden Mitgliedschaft. Dieser „Risikostrukturausgleich“ soll dafür sorgen, dass eine Krankenkasse nicht schon deshalb in Finanznot gerät, weil sie aufgrund des Erkrankungsstandes ihrer Versicherten besonders hohe Ausgaben hat. Unter dem Strich erhalten also Kassen mit vielen schwer erkrankten Patienten mehr Geld aus dem Fonds als Wettbewerber mit wenigen. Damit ist das Motiv klar: Je kranker der Versicherte, desto mehr Geld erhält die Kasse. Laut Baas zahlen die Kassen den „kooperierenden“ Ärzten Prämien für die gewünschten Diagnosen. Kurz gesagt bereichern sich Kassen und Ärzte auf Kosten der Versichertengemeinschaft – sofern der Vorwurf denn stimmt. Nach Aussage der übrigen Krankenkassen tun sie das selbstverständlich nicht. Wie der AOK-Bundesverband weisen auch DAK und Barmer-GEK den Manipulationsverdacht mehr oder minder empört von sich – und gehen zum Gegenangriff über: Baas wolle den Risikostrukturausgleich in Misskredit bringen, weil seine TK davon nicht profitiere.

Das Bundesversicherungsamt als oberste Aufsichtsbehörde der Kassen nimmt den Vorgang ernster. Bewusst falsche Diagnosen seien „rechtswidrig und zu unterbinden“. Man werde daher jedem Einzelfall nachgehen.

Betrug ist weit verbreitet

In den vergangenen Jahren hat es im deutschen Gesundheitswesen eine Vielzahl von Korruptions- und Betrugsfällen gegeben, die den jüngsten Verdacht zu zerstreuen gewiss nicht geeignet sind. Ein Beispiel ist die höchst einträgliche Komplizenschaft niedergelassener Mediziner mit ortsnahen Krankenhäusern. Um an möglichst viele lukrative Operationen zu kommen, zahlen die Kliniken ansässigen Ärzten eine Prämie für Überweisungen. Neben den finanziellen Verlusten für Beitragszahler kann die Praxis auch zu unnötigen Eingriffe führen, wie das Beispiel der Hüftgelenks-Operationen nahe legt, für die Krankenhäuser pauschal rund 7000 Euro erhalten. Pro Jahr werden in Deutschland rund 200 000 Hüftgelenke operiert. In allen übrigen EU-Staaten mit zusammen immerhin 420 Millionen Einwohnern sind es 300 000.

Eine weitere beliebte Methode der Einkommensmehrung sind so genannte Anwendungsbeobachtungen: Pharmahersteller zahlen Ärzten üppige Honorare dafür, dass sie neue und entsprechend teure Präparate verschreiben und den Therapieverlauf dokumentieren. Häufig handelt es sich um nichts weiter als ein Bestechungsgeld für Ärzte, die im Gegenzug dem Pharmahersteller zu Einnahmen verhelfen.

Für Apotheken lohnt ebenfalls eine Kooperation mit Ärzten oder auch Patienten. 2010 wurden in drei deutschen Großstädten Razzien in mehreren Apotheken durchgeführt, die drogenabhängigen Patienten Rezepte für hochpreisige HIV-Therapeutika abgekauft hatten. Die Arzneimittel wurden dann mit der Kasse abgerechnet, aber nicht den Patienten ausgehändigt, sondern im Ausland veräußert. Die Deutsche Stiftung Patientenschutz beziffert den durch Korruption und Abrechnungsbetrug verursachten Gesamtschaden auf bis zu 18 Milliarden Euro pro Jahr. Transparency International schätzt, dass drei bis acht Prozent der Kosten in der Gesetzlichen Krankenversicherung durch illegale Praktiken verursacht sind. Bei Ausgaben von 213,5 Milliarden Euro wären dies 2015 zwischen 6,4 und 17 Milliarden Euro.

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