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GASTWIRTSCHAFT Aus Fehlern lernen

Die Analyse kapitaler Unfälle ist alles andere als trivial - mit ihr lassen sich Leben schützen und Risiken für die Zukunft minimieren.

25.05.2018 08:34

In diesen Tagen jährt sich das Zugunglück in Eschede zum 20. Mal. Am 3. Juni 1998 entgleiste ein ICE auf dem Weg nach Hamburg. Der größte Bahnunfall in der deutschen Geschichte forderte 101 Leben. Die Ursachen liegen Jahre zurück. Die Deutsche Bahn entschied zu Beginn des ICE-Verkehrs, die üblichen Vollräder mit einer Gummifederung zu umspannen, um Erschütterungen abzustellen. Nicht bekannt war, dass Materialermüdungen zum Bruch der Räder führen und in Verkettung unglücklicher Umstände eine Katastrophe auslösen könnten.

Auch wenn das Problem durch längere Prüfungen womöglich hätte früher erkannt werden können: Wo komplexe Organisationen bestehen, wachsen Risiken. Das gilt besonders, wenn aufwendige betrieblich-technische Verfahren existieren. Und Kostenreduktion, Komfortsteigerung, sogar neue Sicherheitsaspekte können Risiken induzieren, mit denen keiner gerechnet hat.

Dennoch müssen Organisationen sich irgendwie vorbereiten auf Zustände, die schnelle Aufklärung entstandener Schäden erfordern. Dies lässt sich am EHEC-Ausbruch im Jahr 2012 illustrieren, den die Entscheidungsforscher Olivier Berthod, Gordon Müller-Seitz und Jörg Sydow untersuchten. Obwohl über den Erreger bis dahin kein Wissen bestand, waren die involvierten Stellen auf ein solches Ausmaß abstrakt vorbereitet.

Im Bemühen um Aufklärung und damit den Abbau von Unsicherheit wurde aber selbst Unsicherheit erzeugt. Voreilige öffentliche Statements verursachten Fehlschlüsse und irrtümliche Annahmen. Unsicherheit, so die Studie, bleibe unzureichend erfasst, wenn allein rechnerische Bewertungen, wie sie heute im Risikomanagement verbreitet sind, angestellt werden. Bedeutsam sei die gründliche Vorbereitung der Kooperation zwischen den im Schadensfall beteiligten Stellen. Hier könnten Entscheidungen zentral erfolgen, um Konfusion zu meiden.

Klar ist, dass man mit bester Risikoanalyse (noch) unbekannte Faktoren nicht bemessen kann. Auch wenn kapitale Unfälle nicht einfach zu verhindern sind und kein Leid sich ungeschehen machen lässt: Die koordinierte und konzentrierte Analyse von Großschadensfällen ist alles andere als trivial, sie bleibt organisatorisch voraussetzungsvoll. Und mit ihr lassen sich andere Leben schützen und Risiken für die Zukunft minimieren – immerhin.

 

Der Autor ist Organisationsforscher an der Universität Oldenburg.

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