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Ebola „Es kam zur Katastrophe, weil politisch versagt wurde“

Der Epidemiologe Maximilian Gertler über Ebola im Kongo und die Lehren aus dem großen Ausbruch 2014.

Maximilian Gertler
Maximilian Gertler bei seinem Einsatz 2014 in Guinea. Foto: Ärzte ohne Grenzen

Herr Gertler, bis heute gibt es kein Gegenmittel für Ebola, obwohl das Virus bereits vor 42 Jahren identifiziert wurde. Warum?
Ebola gehört zu den sogenannten „vernachlässigten“ Tropenerkrankungen. Niemand hat sich berufen gefühlt, etwas dagegen zu erfinden, weil damit kein Geld zu verdienen ist. Die Betroffenen sind arm, die Erkrankung ist selten und kommt in wohlhabenden Ländern nicht vor. So ist man dann über 40 Jahre nach der Entdeckung beim riesigen Ausbruch 2014 mit leeren Händen dagestanden.

Aber der Ausbruch kam ja nicht aus dem Nichts…
Man muss zugeben, der Ausbruch 2014 war für uns alle eine Überraschung. Die etwa 20 Ebola-Ausbrüche, die wir bisher kannten, haben sich meist in abgelegenen Regionen in Zentralafrika, überwiegend im Kongo, abgespielt. Da das im ländlichem Raum stattfand, gab es eine geringere Ausbreitung mit maximal 400 Erkrankten. Daher lässt sich schon erklären, dass es keine Priorität war, nach einem Impfstoff zu forschen. Auf der anderen Seite hätte man zumindest in Betracht ziehen können, dass das Virus einen städtischen Raum erreicht. Als es dann 2014 dazu kam, wurde offenbar zusätzlich unterschätzt oder ignoriert, was es bedeutet, wenn das Virus an zahlreichen Orten gleichzeitig präsent ist.

Welche Lehren wurden aus dem Ausbruch 2014 gezogen?
Das fatalste war, dass man monatelang weggeschaut hat – nicht das Fehlen von Impfstoffen und Medikamenten, sondern das Fehlen einer internationalen Reaktion führten hauptsächlich zur Katastrophe. Man hat die lokalen Gesundheitsministerien und Ärzte ohne Grenzen im Wesentlichen damit alleine gelassen. Das ist jetzt anders. Die Lehren, die man aus unserer Sicht ziehen musste, sind, dass man bei einem solchen Ausbruch rasch und konsequent reagieren muss – mit den bewährten Mitteln, die man hat.

Welche sind das?
Da gibt es sechs Säulen, die sind international anerkannt. Das sind erstens die Isolierung und Behandlung der Erkrankten. Zweitens die Identifikation aller weiteren Erkrankten. Drittens die konsequente Nachverfolgung aller Kontaktpersonen, damit man sie, sobald sie Symptome zeigen, isolieren kann. Viertens braucht es eine umfangreiche Aufklärung der Bevölkerung, Behörden und traditionellen Autoritäten wie Heilern und den Village Chiefs. Wenn die Bevölkerung die Ansteckungswege nicht verstanden hat, kann sie sich nicht helfen. Wichtig ist es auch, das Vertrauen der Menschen zu gewinnen, denn oftmals gibt es ganz andere kulturelle Erklärungen für den Ausbruch einer Seuche. Manche Dorfgemeinschaften wehren sich auch, sie haben Angst vor den Helfern, die oft von Weißen angeleitet werden. Es gibt immer Gerüchte, dass die Menschen in den Isolationszentren nicht geheilt, sondern zum Beispiel ihrer Organe beraubt werden. Das kann man sich auch vorstellen, ein wesentlicher Teil der Erkrankten verlässt die Zentren nicht lebend. Da kommt es zu Missverständnissen. Fünftens müssen unbedingt die vor Ort vorhanden Strukturen wie Krankenhäuser und Gesundheitszentren Unterstützung erhalten, damit diese ihre eigentliche Arbeit fortsetzen können. Die vorhandenen und viel häufigeren Erkrankungen wie Malaria müssen weiter versorgt werden, sonst sterben am Ende mehr Menschen daran, dass wie in Westafrika geschehen das ganze Gesundheitssystem zusammenbricht. Auch deren Personal muss vor Infektionen geschützt werden. Die brechen ja auch zusammen, weil die Mitarbeiter Angst vor den Kranken haben. Jeder könnte ja diese fürchterliche Seuche haben. Da braucht es Ausrüstung und Ausbildung, das ist ungeheuer aufwendig. Sechstens müssen sichere Beerdigungen möglich gemacht werden. An Ebola Verstorbene sind hochgradig infektiös und dürfen von niemandem mehr angefasst werden, sondern müssen von einem ausgebildeten Team bestattet werden. Sie müssen wasserdicht verpackt und unter Vollschutz ein bis zwei Meter tief bestattet werden. Dazu gehört auch kulturelle Verständigung. Deswegen sind auch Ethnologen in den Teams. Es sind ja auch immer unterschiedliche Regionen und Stämme betroffen. Es ist essentiell, dass die Menschen verdächtige Fälle und Todesfälle melden. Dafür haben wir 2014 auch eine Notfallnummer eingerichtet.

Das sind sehr viele Dinge, die es zeitgleich im Auge zu behalten gilt.
Möglicherweise wird die Impfung, von der wir erst seit dem letzten Ausbruch wissen, zu einer sehr hilfreichen siebten Säule. Es ist aber noch ein experimenteller Impfstoff, man sollte auf keinen Fall die wirksamen und möglichen Maßnahmen deswegen vernachlässigen. Das ist unsere Sorge im Moment.

Beim Impfstoff ist bislang von ein paar Tausend Ampullen die Rede – wir reden aber von einer Millionenstadt. Reicht das Mittel denn aus?
Gesprochen wird von 4000 bis 7000 Impfdosen vor Ort, es wird unter Umständen aber viel mehr brauchen. Manchmal gibt es pro Erkranktem etwa hundert Kontaktpersonen. Bei rund 50 Fällen sind das dann schon 5000 Personen. Angeblich hat der Hersteller zugesagt, rapide größere Vorräte zur Verfügung zu stellen. Man würde auch nicht die ganze Stadt durchimpfen, sondern die Kontaktpersonen sowie Ärzte und Krankenpfleger.

Bringt die Impfung auch noch etwas bei bereits infizierten Personen?
Wenn jemand offensichtlich erkrankt ist, dann ist es zu spät. Geimpft werden jetzt Kontaktpersonen der Erkrankten, also Menschen, die sich einige Tage vorher infiziert haben können. Dann kann der Impfstoff zu einer Abwehrreaktion des Körpers führen, bevor sich das Virus im Körper ausgebreitet hat. Das sind sogenannte Riegelungsimpfungen, das machen wir hier auch beispielsweise bei Hepatitis-A-Ausbrüchen. Der jetzt eingesetzte sogenannte sVSV-EBOV-Impfstoff wurde so in Westafrika in 2016 erfolgreich getestet. allerdings bei einer recht kleinen Zahl von Personen.

Der Impfstoff ist noch nicht zugelassen. Welches Risiko bringt das für geimpfte Personen mit sich?
Nach den Veröffentlichungen die es gibt, geht die Weltgesundheitsorganisation davon aus, dass der Impfstoff wirksam und verträglich, wenngleich nichtendgültig zugelassen ist. Daher ist das, was jetzt anläuft keine Impfkampagne, sondern eine Impfstudie. Dass man den Impfstoff mit den Daten die vorliegen einsetzt, erscheint aus unserer und der Sicht der zuständigen Ethikkommissionen als ethisch in Ordnung. Auch gemessen an dem Drama, das Ebola bedeutet. Das Risiko das wir sehen ist nur, dass man sich möglicherweise auf den Impfstoff verlässt und dafür nicht die Sachen adäquat macht, die sich auch in der Abwesenheit von Impfstoffen bewährt haben.

Ist der Impfstoff aktuell der einzige vielversprechende Ansatzpunkt, um Ebola zu besiegen?
Der Ebola-Ausbruch 2014 war ja kein Versagen technischer Mittel. Es kam nicht zur Katastrophe, weil wir keinen Impfstoff hatten. Es kam zur Katastrophe, weil politisch versagt wurde. Man hat das erst nicht ernstgenommen und als man es schließlich ernst nahm, hat man nicht adäquat reagiert. Wenn man konsequent die genannten sechs Maßnahmen anwendet, kann man einen Ebola-Ausbruch auch so eindämmen. Zumindest ist das bei den etwa 20 vorangegangenen Ausbrüchen gelungen, obwohl das einfacher war, da ländliche Räume betroffen waren.

Es gibt Jahre, da hört man nichts von Ebola. Wie konserviert sich das Virus und wie kommen Neuinfektionen regelmäßig zustande?
Man geht davon aus, dass das Virus sein Reservoir bei Fledermausarten im afrikanischen Urwald hat und dass es sporadisch auf Menschen überspringt, entweder direkt oder über Zwischenwirte wie Affen. Fledermäuse und Affen werden vielerorts in Afrika als günstige Eiweißquelle gejagt und verzehrt.2014 ging man davon aus, dass Kinder von einem Jäger mit einer Fledermaus gespielt und sich dabei infiziert haben. Danach gab es wohl nur noch Übertragungen von Mensch zu Mensch.

Aktuell schätzt die WHO die Gefahr für den Kongo als sehr hoch ein, für die Region als hoch. Es heißt auch, die Epidemie sei noch unter Kontrolle zu bringen. Teilen Sie diese Auffassung?
Ja. Die Situation hat aber wahnsinnig viele Unsicherheiten. Die Frage ist, von wie vielen Fällen wir noch nichts wissen. Wenn man konsequent vorgeht, sollte sich das mit den Zahlen, die wir kennen, eindämmen lassen. Absolut bedrohlich im Moment ist die Übertragung in der Stadt Mbandaka. Die Gefahr einer globalen Ausbreitung ist jedoch nach gegenwärtigem Stand sehr gering.

Trotz der Fälle in Mbandaka?
Ja. Mbandaka berührt keine bedeutenden internationalen Verkehrswege. Es ist aber absolut dringend, Ebola in der Großstadt jetzt schnell einzudämmen, bevor es zu einer Tragödie wie vor vier Jahren kommt.

Sehen Sie einen Fortschritt bei der Umsetzung der genannten sechs Säulen gegenüber 2014?
Ja. Es ist beispielsweise gelungen, die Schutzausrüstung für die Mitarbeiter zu verbessern. Die können jetzt länger getragen werden, die Helfer werden darin nicht so schnell müde. Man kann daher auch besser medizinische Behandlungen für die einzelnen Erkrankten vornehmen. Auch die epidemiologischen Methoden werden durch moderne Mittel verbessert. Hoffnungsvoll stimmt mich die ganze internationale Aufmerksamkeit, das hätten wir uns im Frühjahr 2014 nur wünschen können.

2014 waren Sie selbst in Westafrika. Was sind die größten Herausforderungen für Ärzte?
Die große Herausforderung liegt zum einen in der Gefährlichkeit der Erkrankung. Und es ist unwahrscheinlich schwer, Patienten zu behandeln. Das geht nur in Vollschutzanzügen, die man in der tropischen Hitze nicht länger als eine Stunde tragen sollte, weil man danach so ausgepowert ist, dass das Risiko, Fehler zu machen, sehr groß wird. Zum anderen weiß man ja nie genau, wo das Virus ist und wer es hat. Man muss unwahrscheinlich aufpassen. Dann muss man im Krankenhaus eine Hochsicherheitszone für die Erkrankten einrichten, die niemand mehr ohne Vollschutz betreten darf. Es muss schnell eine Diagnostik eingerichtet werden, damit man die Leute sicher testen kann, um Infizierte nicht zurück zu ihren Familien zu schicken. Dann kommen natürlich die kulturellen Schwierigkeiten zwischen den Medizinern und der betroffenen Bevölkerung hinzu.

Welche Rolle spielt die Angst vor einer eigenen Ansteckung?
Die macht es einem einerseits schwer, sich so einzusetzen, wie man das will. Das belastet. Andererseits schützt uns die Angst und hilft dabei, die Anspannung aufrecht zu erhalten und aufzupassen. Man muss sich immer klarmachen: Ebola ist eine hochgradig tödliche Erkrankung, aber es gibt andere Erkrankungen, die wesentlich ansteckender sind. Wenn man niemanden anfasst, abstand hält und Kontakt nur unter Vollschutzbedingungen hat, dann droht eigentlich keine Gefahr. Das Ablegen der Ausrüstung ist allerdings sehr kritisch. Dafür muss man sehr strengen Protokollen folgen. Wir greifen leider auch immer sehr wenig medizinisch bei den Patienten ein, um das Personal zu schützen. Das hat sich jetzt sicher verbessert, mit leichterer Schutzausrüstung. Wir geben den Patienten zu essen und zu trinken, wenn sie schwächer sind, wird Flüssigkeit über Magensonden oder Infusionen verabreicht. Dann ist man aber bald am Schluss, nach einer Infusionstherapie. Hierzulande kann man intensivere Therapien mit Beatmung und Dialyse machen, das steht in Afrika nicht zur Verfügung. Das sind aber nur unterstützende Maßnahmen. Ein Medikament gibt es nach wie vor nicht.

Man hört immer viel über die WHO und Ärzte ohne Grenzen. Wie gut oder schlecht sind denn die Gesundheitseinrichtungen der afrikanischen Staaten aufgestellt?
Ärzte ohne Grenzen arbeitet immer eng mit den lokalen Gesundheitsbehörden und der WHO zusammen. Man kann davon ausgehen, dass die Gesundheitsbehörden im Kongo sicherlich die Erfahrensten mit Ebola-Ausbrüchen sind. Es ist der neunte Ebola-Ausbruch im Kongo. Vergangenes Jahr hatten wir den achten. Da wurde sehr schnell und effektiv reagiert, so dass es am Ende nur ganz wenige bestätigte Fälle gab. Das haben die Kongolesen sofort erkannt und den Ausbruch so schnell im Griff gehabt, dass man die Impfkampagne gar nicht mehr starten musste. Im aktuellen Fall wurde der Ausbruch leider zu spät bemerkt.

Fahre Sie wieder runter?
Ich saß bereits auf gepackten Koffern, konnte aber aus privaten Gründen leider nicht weg.   

Interview: Andreas Sieler

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